שאלון להורים שאחד מילדיהם מועמד לטיפול

תאריך
שם ושם משפחה של אמא:
ת.ז. של אמא:
טלפון של אמא:
כתובת מייל של אמא:
תאריך לידה של אמא:
כתובת מגורים של אמא:
תחום עיסוק של אמא:
ארץ לידה של אמא:
שם ושם משפחה של אבא:
ת.ז של אבא:
טלפון של אבא:
כתובת מייל של אבא:
תאריך לידה של אבא:
כתובת מגורים של אבא:
תחום עיסוק של אבא:
ארץ לידה של אבא:
שם ושם משפחה של הבן/הבת המועמד לטיפול:
ת.ז. של הבן/הבת:
תאריך הלידה של הבן/הבת:
האם הילד: זכר נקבה
הילד לומד בכיתה:
כתובת מגורים של הילד:
אחים ואחיות: אנא פרט שמות וגילאים
האם הבן/הבת החליפו מקום מגורים בגלל המלחמה?
האם הבן/הבת טופלו בטיפול שיחתי טרם פרוץ המלחמה?
האם הבן/הבת טופלו בטיפול תרופתי (פסיכיאטרי) טרם פרוץ המלחמה?
האם הבן/הבת טופלו במכון להתפתחות הילד טרם פרוץ המלחמה?
האם הבן/הבת קיבלו במהלך המלחמה שירותי בריאות הנפש?

הורה יקר,
בעמודים הבאים יופיעו עשרות שאלות שנועדו להעריך את המצב הנפשי של הבן/הבת המועמדים לטיפול. אנו ממליצים למלא את השאלון ביחד עם הבן/הבת. אם מדובר בילד מתחת לגיל 8 ההורה יכול למלא את השאלון עבור הילד, ולהעריך מה הוא חושב שהילד שלו היה עונה בכל אחת מהשאלות.
תהליך הקליטה לטיפול לא תלוי במילוי השאלון. יחד עם זאת, שאלון מלא יסייע לנו למצוא את איש המקצוע המתאים ביותר עבור משפחתכם.
בהצלחה.

באיזו מידה אירועים הבאים פקדו את בנך/בתך מאז תחילת המלחמה?
יותר מפעם אחת ביום
אחת ליום
מספר פעמים בשבוע
אחת לשבוע
פעמים ספורות
כלל לא
1
שהיתי באזור מלחמה
2
נפגעתי באופן פיזי
3
הרגשתי איום ממשי לחיי
4
ראיתי גופות של אנשים באזור בו התנהלה לחימה
5
ראיתי פצועים באזור בו התנהלה לחימה
6
נדרשתי להסגר בביתי/בממ״ד
7
נקלעתי לאזור ללא מרחב מוגן במהלך אזעקה
8
הייתי במקום שספג ירי או תקיפה ישירה
9
רכוש פרטי שלי נפגע בעקבות המלחמה
10
חוויתי אובדן של שירותים בסיסיים (למשל מים, חשמל, אספקת מזון)
יותר מפעם אחת ביום
אחת ליום
מספר פעמים בשבוע
אחת לשבוע
פעמים ספורות
כלל לא
1
אדם קרוב לי נפגע פיזית מהמלחמה
2
אדם קרוב לי נפגע נפשית מהמלחמה
3
הייתי במצב שבו לא יכולתי לתקשר עם אנשים קרובים ודאגתי לשלומם
4
קראתי עדויות הכוללות תיאור של פגיעה משמעותית בגוף או בנפש
5
שמעתי עדויות הכוללות תיאור של פגיעה משמעותית בגוף או בנפש
6
ראיתי צילומים קשים הקשורים למלחמה
7
ראיתי סרטונים קשים הקשורים למלחמה
8
נחשפתי להרס (שכונות, בתים פרטיים, רכבים) כתוצאה מהמלחמה
9
נחשפתי לאנשים שנעקרו מבתיהם
10
נחשפתי באופן מתמשך לסיפורים ו/או מראות קשים מהמלחמה במסגרת תפקידי
שאלון TC

לעיתים דברים מפחידים ומדאיגים קורים לילדים. זה יכול להיות אירוע כמו תאונת דרכים, מכות, שוד, רעידת אדמה, שוד, נגיעה בצורה שלא מצאה חן בעינך, פציעה של הורה או מות הורה, או אירוע מאוד מדאיג אחר.

כתוב בבקשה מהו הדבר המפחיד או המדאיג אשר מטריד אותך ביותר כאשר את/ה חושב/ת על כך:

מתי זה קרה?

השאלות הבאות שואלות כיצד את/ה מרגיש/ה לגבי הדבר המטריד שעליו כתבת. קרא/י בעיון כל שאלה. לאחר מכן יש לסמן בעיגול את המספר ) 0-4 ( שמתאר בצורה הטובה ביותר כמה פעמים הבעיה הטרידה אותך במהלך החודש האחרון.

אותך במהלך החודש האחרון.

0

בכלל לא
1

פעם בשבוע או פחות/ מעט
2

2-3 פעמים בשבוע/ במידה מסוימת
3

4-5 פעמים בשבוע/ הרבה
4

6 פעמים בשבוע או יותר/ כמעט תמיד
1
מחשבות או תמונות מטרידות על הדבר המטריד שקופצות לראשך כאשר אינך רוצה בהן.
2
חלומות רעים או סיוטי לילה.
3
להתנהג או להרגיש כאילו זה קורה שוב (לשמוע או לראות משהו ולהרגיש כאילו את/ה שם שוב)
4
להרגיש מוטרד כאשר את/ה נזכר/ת במה שקרה (למשל, פחד, כעס, עצב, אשמה, בלבול).
5
תחושות בגוף כאשר את/ה זוכר/ת מה קרה (למשל, הזעה, הלב דופק מהר, כאב ראש או כאב בטן).
6
מנסה שלא יהיו מחשבות או רגשות בקשר למה שקרה.
7
מנסה להתרחק מכל דבר שמזכיר את מה שקרה (למשל, אנשים, מקומות או שיחות על מה שקרה).
8
לא מצליח/ה להיזכר בחלק חשוב ממה שקרה.
9
מחשבות רעות על עצמי, על אנשים אחרים ועל העולם (למשל, "אני לא מצליח/ה לעשות שום דבר כמו שצריך" ,"כל האנשים רעים", "העולם הוא מקום מפחיד").
10
מחשבות שמה שקרה הוא באשמתך (למשל, "הייתי צריך/צריכה לדעת טוב יותר", "לא הייתי צריך/צריכה לעשות את זה", "זה מגיע לי").
11
רגשות חזקים(כמו פחד, כעס, אשמה, בושה).
12
הרבה פחות עניין לעשות דברים שנהגת לעשות.
13
לא להרגיש קרוב לחברים ולמשפחה שלך או לא לרצות להיות בסביבתם.
14
קושי להרגיש רגשות טובים (כמו שמחה ואהבה) או קושי להרגיש רגשות בכלל.
15
להתרגז בקלות (למשל, לצעוק, להרביץ לאחרים, לזרוק דברים).
16
לעשות דברים שיכולים לפגוע בך (למשל, לקחת סמים, לשתות אלכוהול, לברוח מהבית, לחתוך את עצמך).
17
להיות מאוד זהיר או להישמר מפני סכנה (למשל, לבדוק מי ומה נמצא בסביבתך).
18
להיות קופצני או להיבהל בקלות (למשל, כשמישהו הולך מאחוריך, כאשר נשמע רעש חזק).
19
קושי להתרכז (למשל, קושי לעקוב אחר סיפור בטלוויזיה, לשכוח מה שקראת ,קושי להקשיב בכיתה).
20
קושי להירדם או להמשיך לישון.

האם הבעיות האלה הפריעו בתחומים הבאים בחייך במהלך החודש האחרון?

נא לסמן בעיגול מסביב ל- "כן" או "לא"

דברים מהנים שאתה רוצה לעשות
לעשות דברים מהנים שאת/ה רוצה לעשות
לעשות את המטלות שלך
יחסים עם חברים שלך
להתפלל
שעורי בית
קשרים עם המשפחה שלך
להיות שמח בחיים שלך
שאלון S

לפניך מספר משפטים שבהם ילדים משתמשים כדי לתאר את עצמם. קרא כל משפט ותן את התשובה הנראית לך כמתארת בצורה הטובה ביותר את רגשותיך והתנהגותך בשבועיים האחרונים. אין כאן תשובות נכונות או לא נכונות. אל תבזבז יותר מדי זמן על אף אחד מהמשפטים, אלא תן את התשובה המדויקת ביותר אשר מתארת אותך בשבועיים האחרונים.

הורה יקר נשמח אם תסייע לילדך לענות על השאלון. אם מדובר בילד צעיר מתחת לגיל 8 נסה להעריך מה הילד שלך היה עונה על כל שאלה, וכך בחר את הסימון המתאים עבורו.

נכון לעתים רחוקות
לפעמים נכון
נכון לעתים קרובות
1
כשאני מפחד, קשה לי לנשום.
2
יש לי כאבי ראש כשאני בבית הספר.
4
אני מפחד כשאני ישן מחוץ לבית.
5
אני מוטרד עד כמה אנשים אחרים מחבבים אותי.
6
כשאני מפחד, אני מרגיש שאני הולך להתעלף.
7
אני עצבני.
8
אני הולך עם אבא ואמא לכל מקום שהם הולכים.
9
אנשים אומרים לי שאני נראה עצבני.
11
יש לי כאבי בטן כשאני בבית הספר.
12
כשאני מפחד, אני מרגיש שאני הולך להשתגע.
13
אני חושש לישון לבד.
14
אני מוטרד האם אני טוב כמו ילדים אחרים.
15
כשאני מפחד אני מרגיש כאילו הדברים לא אמיתיים.
16
יש לי חלומות רעים על משהו רע שקורה להורים.
17
אני חושש ללכת לבית הספר.
18
כשאני מפחד, הלב שלי דופק מהר.
19
אני רועד מפחד.
20
יש לי חלומות רעים על משהו רע שקורה לי.
21
אני דואג שאולי הדברים לא יסתדרו כמו שאני רוצה.
22
כשאני מפחד, אני מזיע מאד.
23
אני דאגן.
24
אני מפחד גם כשאין לזה סיבה.
25
אני מפחד להיות לבד בבית.
27
כשאני מפחד אני מרגיש כאילו שאני נחנק.
28
אנשים אומרים לי שאני דואג יותר מדי.
29
אני לא אוהב להיות רחוק מהמשפחה שלי.
30
אני מפחד לקבל התקפי חרדה.
31
אני דואג שמשהו רע יקרה להורים שלי.
33
אני חושש ממה שיקרה בעתיד.
34
כשאני מפחד, אני מרגיש שאני הולך להקיא.
35
אני מוטרד עד כמה אני מצליח בדברים.
36
אני מפחד ללכת לבית הספר.
37
אני דואג לגבי דברים שקרו בעבר.
38
כשאני מפחד, אני מרגיש סחרחורת.
שאלון C

לילדים יש לפעמים רגשות ומחשבות מסוגים שונים.
שאלון זה מציג כל מיני רגשות ומחשבות. בכל שאלה יש מספר אפשרויות. עליך לבחור משפט אחד שמתאר אותך בצורה הטובה ביותר בשבועיים האחרונים.
אין תשובה נכונה או לא נכונה. בכל שאלה עליך רק לבחור את המשפט שמתאר בצורה הטובה ביותר את מצבך בשבועיים האחרונים.

סמן X בתוך הריבוע שליד המשפט אותו בחרת.
הורה יקר, אנא סייע לילדך למלא את השאלון. אם ילדך צעיר מגיל 8 – נסה להעריך את המצוקה שלו ולענות על השאלות בשמו.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

הטופס נשלח בהצלחה צוות שבע פלוס ייצור קשר בהקדם תודה על סבלנותך

לתרומות
דילוג לתוכן