על הטיפול הייחודי בזיקה 'אמתינוק', במצבי שבר בראשית החיים 

הרף כשדאי עינת

המאמר מפורסם באדיבות כתב העת ״שיחות״

תקציר:

במאמר הנוכחי, אציג מרכיבי טיפול ייחודיים ביחידה 'אמתינוק' במהלך אשפוזם בפגייה. עבודה טיפולית זו, מתרחשת בתנאי טראומה חיה ומטרתה לספק טיפול נמרץ נפשי במצבי שבר המתרחשים בראשית החיים. במאמר אתאר את מאפייני זירת האשפוז, אנסח את השברים והפגיעוֹת הנפערים בנפשם של ההורה והפג ואתייחס לחבלות ולקיטועים במרחב הדיאדי. בהמשך, אציע סוג טיפול המכונה בפי 'נוכחות–חובקת'– אותו מצאתי כבעל איכויות מרפאות במצבי קיצון. היענות זו, חובקת את צרכיהם הנפשיים של ההורה והתינוק ונענית לצרכי הדיאדה שספגה זעזוע בראשית התהוותה. הטיפול נשען על מושגים הלקוחים מפסיכולוגיית העצמי וממודל הטיפול הדיאדי וילווה בדוגמאות קליניות מהעבודה הטיפולית בפגייה.

מילות מפתח: נוכחות חובקת, פגים, דיאדה, זולתעצמי, פגיה, טראומה. 

Embracing Presence, Premature Infant, NICU, Trauma, Dyad therapy, Selfobject ,NIDCAP.

 

"כשהתקרבתי למיטתה של מוריה, יכולתי להבחין בכאוס השורר סביבה, בגדים פזורים על הרצפה, ממחטות נייר משומשות, שמיכות פזורות על גבי מיטתה ובתוכן שוכבת היא, פניה אטומות, עיניה חלולות. היא הביטה בי בהפתעה כאילו ניפצתי בועת זכוכית שעטפה אותה. "היי" פנתה אלי, "את בטח מחפשת את התינוק, הוא לא כאן, הרופאים לקחו אותו". "אני מחפשת אותך" עניתי והתיישבתי לצידה. "את בטוחה? כולם עסוקים במצב שלו, זה כנראה לא 'פוליטיקלי קורקט' לספר את מה שאני עוברת". 

מוריה בת 32, נשואה, ילדה בפתאומיות את בנה הבכור בשבוע 28, במשקל 980 גרם. במשך חמישה ימים התקשתה להיכנס לפגייה בכדי להיות עם תינוקה. המפגשים הראשוניים ביננו התקיימו במחלקה בה אושפזה ועסקו בשברים שלה, באובדן הכואב של אביה שהתרחש כחודש לפני הלידה. האדם היחיד, שלדבריה, הבין את תהומות נפשה. צריבת ההיעדר ותחושת ההחמצה של האב האהוב, כינסו את מוריה בתוך אובדנה והיא מיאנה להיפגש עם תינוקה. בכל הפעמים בהן פגשתי אותה, עם בעלה או לבד, החזקתי בליבי את תינוקה החסר אותה. נשאתי איתי את המרחב הדיאדי הנמצא בסכנת כיליון עוד בטרם התהווה. בעודי מחזיקה את הגעגוע של תינוקה, צעדתי צעד-צעד עם החוויה של מוריה, אישה שהאימהות התפרצה לחייה והתקיפה אותה בטרם עת. כעבור מספר מפגשים תכופים שהתרחשו במחלקה בה הייתה מאושפזת, בקפיטריה על יד מכונת הקפה, על יד משאבת החלב ובכל מקום שבו ניתן היה לפגוש את נפשה, אמרתי: "את מכירה מבפנים כמה חיבור הוא עוצמתי, מהו קשר אינטימי וקרוב. מה היית לאביך ואביך היה עבורך. את גם מכירה את התחושה של געגוע ואיך מרגישים כשמישהו חסר לך". זמן קצר לאחר מכן, מוריה עלתה לפגוש את תינוקה.  

הדוגמא של מוריה הינה אחת מיני מקרים רבים, בהן הקשר 'אמתינוק' נחבט וסופג זעזוע קשה והמטפל פוגש בפגייה מרחב דיאדי חבול. לידות מוקדמות ומורכבות, מאיימות על שלמותו הגופנית והנפשית של התינוק ולא פעם גם על זו של האם. טיפול פסיכולוגי בפגייה במשפחות החוות שבר בראשית החיים, הוביל אותי להתעמק בצרכים הייחודים של התינוק ואמו ולחקור את סוג הפגיעות שפצעו את המרחב הדיאדי. מתוך התעמקות זו, ביקשתי במאמר זה להמשיג ולנסח את סוג ההיענות הטיפולית הנדרשת במצבי חירום שהמרחב הדיאדי מצוי בסכנה נפשית וממשית. היענות ייחודית זו, המכונה בפי 'נוכחות חובקת' – מציעה טיפול ב'זיקה אמתינוק' ומאפשרת תנאי התהוות לפוטנציאל הקיומי של הדיאדה השסועה. 

במאמר זה ראשית, אסקור בקצרה את סוגי הטיפולים הרגשיים בפגים ובמשפחותיהם המקובלים כיום בעולם. לאחר מכן, אמשיג את תצורות הטראומה הייחודיות לזירת האשפוז בפגייה. אתאר את החבלות החמורות שהטראומות מותירות במרחב הדיאדי בראשית התהוותו ואת הצלקות שהן חורטות בנפש האם והתינוק. מתוך הבנת מורכבות הטראומה – אנסח ואתאר את מאפייני הטיפול אותו אני מציעה ואדגים את הפרקטיקה הטיפולית הנלווית. המאמר ילווה בדוגמאות קליניות חיות ממפגשים טיפוליים בפגייה.

 

טיפול בפגות – מהישרדות להתפתחות

שיעור של 8%-10% מהתינוקות הנולדים בישראל בכל שנה הם פגים (<37 שבועות) 1% מהם במשקל לידה נמוך מאוד (< 1500ג׳) (1). לאורך השנים, מדווח על עליה משמעותית בסיכויי ההישרדות של תינוקות שנולדו טרם זמנם, בזכות התפתחות טכנולוגית והבניית פרוטוקולים רפואיים לתמיכה בפג (2). בעבר, טיפולים בפגיות התמקדו במצבו הרפואי של הפג ובהישרדות שלו. בשנים האחרונות קרא הארגון הפרה-נטלי העולמי (NPA- National Perinatal Association) לפגיות ברחבי העולם להעסיק צוות פסיכולוגי על מנת לתת מענה לתגובות דחק של ההורים ולמצבם הרגשי (3). ואכן, הטיפול בפג בשנים האחרונות משלב היבטים התפתחותיים ורגשיים של הפג ומשפחתו (4). בחלוקה גסה ניתן להתייחס לשיטות ההתערבות בפגייה תחת שלוש קטגוריות מרכזיות (מרבית השיטות אינן משתייכות לקטגוריה אחת ויש חפיפה ביניהן) (5): הראשונה, משקפת תוכניות שמרכזן הוא הפחתת הכאב והדחק בקרב הילוד ומתן התערבות סנסורית להתפתחותו תוך שילוב טיפול הורי בפג. תוכניות אלו, מיועדות לאפשר להורים לזהות את הצרכים ההתפתחותיים של תינוקם ולהעניק להם כלים שיקדמו את בריאותו. לדוגמא, גישת ה- NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) כוללת בניית תוכנית טיפולית מותאמת אישית לפג, בהתבסס על תצפית למיפוי תפקודו והתאמת הסביבה לפוטנציאל ההתפתחותי שלו. זאת תוך הפחתת הישנותם של גורמי סיכון כמו דחק סביבתי (1). קטגוריה שנייה, מתמקדת בקשר הורה-תינוק, בהתקשרות ביניהם ובהפחתת תחושות הטראומה שחוו ההורים. לדוגמא תוכנית התערבות מבוססת מחקר, ה-FNI (Family Nurture Intervention ) המדגישה את הפחתת תחושות החרדה והדיכאון באינטראקציות אם-תינוק (5) . דוגמא נוספת היא תכנית CPP- משלבת היבטים של קשר הורה-תינוק דרך מתן פשר ומרחב לטראומה הראשונית שעברו בלידה המוקדמת. במהלך האשפוז בפגייה נעשה תהליך של עיבוד הטראומה כמצע לצמיחתו של קשר בריא בין התינוק להוריו (6). הקטגוריה השלישית מתייחסת למצב הנפשי והמנטלי של ההורים. מדובר בתוכניות התערבות הכוללות טיפול פסיכודינמי לצד לימוד טכניקות מיינדפולנס ודמיון מודרך מתוך מטרה להעצים את תחושת הקומפטנטיות ההורית (7).  

בהמשגת הטיפול ייחסתי משמעות רבה לזירה הטיפולית ולמאפייניה הייחודיים של הטראומה הנפשית אותם אתאר כעת.

זירת האשפוז בפגייה – מאפייני טראומה ייחודיים 

תקופת האשפוז בטיפול נמרץ ילודים נמשכת בין יומיים לתשעה חודשים ויותר. משפחות נאלצות להעתיק את מקום מגוריהן לחלל הפגייה על מנת לשהות לצד תינוקם. בתקופה הקרובה, הורים ותינוקות יגורו, בעל כורחם, במרחב אשפוזי משותף והוא יהפוך להיות להם לבית שני, בעוד דיירי הבית (כלומר ההורים האחרים) ו'בעלי הבית' (הצוות הרפואי והתומך), מתחלפים מידי יום. זירת האשפוז בפגייה, יוצרת אינקובציה של מאפיינים טראומתיים ייחודיים המשפיעים על נפשם של האם, התינוק ועל הזיקה ביניהם. 

מאפייני האשפוז 'בבית הפגייה':

דיאלקטיקה בין חרדה לביטחון – מרחב טיפולי מרפא ופוצע בו זמנית – צפצופי המוניטור, מד סטורציה, עירויים, חלוקים לבנים, ריח ספטול, מכשיר סיפאפ וכדומה, הם סימנים מבשרי-חיים. אל הכמיהה לפגוש את אותות החיים מצטרפת האברסיה שהם מעוררים עם תקווה להתנתק מהם. "אני עולה כל בוקר לכאן (לפגייה), כל מדרגה הדופק שלי עולה ונגמר לי האוויר. תחשבי.. יש 74 מדרגות. בדרך אני מתפללת לאלוהים, תעשה שהוא בסדר. מנחמת את עצמי: אם הייתה בעיה, דליה כבר הייתה מתקשרת. בדרך עושה הסכמים עם זה שלמעלה: 'תן לי סטורציה 85 – מבטיחה לך, לא זזה מהמשאבה (חלב) עד שיוצא 15 CC. אני נכנסת לפגייה, מציצה מרחוק על האינקובטור, שומעת את המוניטור – יש תינוק חי – תודה לאל. שונאת את הצפצוף הזה אבל רק אחרי שאני שומעת אותו כל בוקר אני מצליחה להירגע״. הרמן (8) מתארת בעבודותיה את הנזקים שמחוללת טראומה מתמשכת, כזו שאינה מאפשרת לאדם להתרחק מבחינה חיצונית ופנימית מהגירויים המסכנים אותו. השהות היומיומית בזירת האשפוז, לוכדת את ההורים במצב של חשיפה כרונית לגירויים מעוררי טראומה ביניהם גם אלו הקשורים בתינוק עצמו (כמו בכי של תינוק, מראהו, צבע גופו). מציאות זו, מובילה לאקטיבציה של חרדות, מאתגרת את מערך ההגנה הטבעי בנפשה של האם ואינה מאפשרת מרחק והדחקה מאימת הכיליון. 

שגרה מטלטלת של חוסר וודאות –  "כשהדר' התקשרה אליי בלילה, הלב שלי צנח לתחתונים, היה לי פיק ברכיים והרגשתי שאין לי אוויר ואני נחנקת. בכיתי כמו שלא בכיתי בחיים. טסתי לפגייה וקיבלתי הלם, לראות את התינוקת שלי שוב מחוברת לכל הצינורות כשכל הצוות סביבה. זה היה כמו סיוט – סיוט שמתגשם." אשפוז בפגייה מאלץ את האם לחשיפה כואבת וארוכה עם תחושה של חוסר שליטה והכרה באי יציבות רפואית של תינוקה. רגע של אושר יכול להתחלף, בשבריר השנייה, באובדן וכאב. ניצנים של התרגשות בעקבות גמילה של התינוק מהנשמה  ומעבר לנשימה עצמאית, עשויים, כהרף עין, להתחלף בחרדה בעקבות ממצאי MRI קודרים של חדרי המוח. ממד הזמן הוא אינסופי, ולא ניתן לניבוי. המעבר בין קוטב התקווה – לקוטב האימה, הוא בלתי נתפס וכך גם רכבת ההרים הנפשית של ההורים שנעה בתלישות בין קוטב לקוטב. 

צרכים התפתחותיים של התינוק המוצגים בחלון ראווה וחשופים לכל – בזירת הפגייה, אימהות עוקבות אחר תהליך ההתפתחות של תינוקן, לצד חשיפה לתהליך ההתפתחות של תינוקות המאושפזים לצידם. אלו נמצאים במצב בריאותי שונה ובשלבי התפתחות שונים. ההשוואות ביניהם הן בלתי נמנעות: ".. הסתכלתי על התינוקת ששוכבת על יד התינוק שלי וחשבתי מחשבות נוראיות…חשבתי – טוב שזה לא קרה לתינוק שלי….שאלוהים יסלח לי…'.

'הורות משותפת' לטיפול בתינוק – תלות זמנית והכרחית בצוות הפגייה – שטרן (9), מתאר את נוכחות 'הסבתא הטובה' כחיונית, בתקופת הקונסטלציה האימהית, להתפתחות זיקה ׳אמתינוק׳. הוא מתייחס לתלות הבריאה המתפתחת בין אם לאחר הלידה, לבין דמות משמעותית המתייצבת עבורה. דמות זו, מחזיקה ומנטרלת הפרעות חיצוניות ובכך מאפשרת לאם הטריה להתפנות במסירות מלאה לטיפול בתינוקה. בפגייה, מטבע היותה טיפול נמרץ ביילוד, נוצרת תלות של האם והתינוק בצוות הרפואי והסיעודי. הצוות המקצועי משמר את חייו של התינוק, הוא בעל ניסיון רב בטיפול בפג ומכיר היטב את שגרת יומו (10). תנאים אלו, מכתיבים תלות של האם ב'הורות משותפת', ללא אפשרות לבחור את הצוות המיועד לקחת חלק בטיפול בתינוק, ללא שליטה בתדירות התחלופה של הצוות המטפל או לחלוקת תחומי הטיפול להם ניזקק התינוק. הקהילה השיתופית, הינה כורח הישרדותי המחייב התארגנות נפשית ייחודית של האם. לעיתים מרגישה האם מנושלת מאינטימיות בלעדית שקיוותה למצוא בינה ובין תינוקה. "רק אחרי שקבלתי אישור מראש המחלקה (בעת האשפוז) עליתי לפגייה… את רואה שורה של מיטות ואין לך מושג מי התינוק שלך. את מבינה שהוא חי כבר שלושה ימים ולך יש חור שחור ולא היית חלק מהעולם שלו כל הזמן הזה. הכי קשה זה שהאחיות מציגות לך אותו ומספרות לך מי הוא, מה האופי שלו… הן מכירות אותו יותר ממני…". "הלכתי הביתה והיא נשארה פה. ישבתי בבית ודמיינתי את האחיות מטפלות בה וכל מה שיכולתי לחשוב זה תשמרו בבקשה על ה- 950 – גרם שלי….". " … בהתחלה הרגשתי שאני צריכה לבקש רשות מהאחות להרים אותם… אבל אז חולוד (אחות אחראית) אמרה לי שאני האמא שלהם והם שלי ..רק אז הרשתי לעצמי להתחיל להאמין שאני אמא, אמא שלהם". 

חלק מהאימהות מתמסרות להורות המשותפת ומתארות חוויה פנימית של צמיחה וחיזוק הביטחון באימהות שלהן. במרבית המקרים, נוצרים בפגייה קשרים מיוחדים בין הצוות התומך והרפואי לבין האימהות. חיבורים אלו, מבוססים על יחסי אמון וקירבה ומושתתים על רגעים מכוננים של שותפות. הם נמשכים לאורך שנים, מעבר לגבולות גזרת הפגייה. הפרדה מהפגייה, מלווה ברגשות מעורבים של הקלה גדולה לצד הוקרה גדולה. מרבית ההורים נפרדים מהאחיות ומהצוות בהערכה על צעידה משותפת בדרך מפותלת וקשה ועל נחישות ואמונה ברגעי משבר.

 

הנפש הפצועה – מאפייני טראומה ייחודיים בראשית החיים

• נפשה הפצועה של האם: 

בין אושר גדול לתהום חשוכה – לקראת הלידה נכנסת האם למהלך נפשי ייחודי המהווה ציר מרכזי באבולוציה הנפשית והפיזית של התינוק ובקשר ביניהם (9,11,12) הלידה נחווית כאירוע עוצמתי, חד פעמי המסמל את המעבר שעושה התינוק מעטיפה רחמית פנימית – דרך תעלת הלידה – אל בין זרועותיה של האם הפרושות בפניו בחוץ. בלידה מוקדמת, הליך זה נקטע באיבו ואינו מגיע להבשלה פיזית ונפשית של האם והתינוק. סכנה קיומית פולשת לחלל הרחם ומנפצת בפתאומיות את 'חגיגת מימוש החיים' אל עבר תהום של אובדן וחרדה. "שכבתי באשפוז לא יכולתי לקום מהמיטה. זה היה פתאומי, רגע אחד אני בארוחה משפחתית ורגע שני בניתוח חירום… הכרחתי אותו (את בן הזוג) לצלם את ה׳בוטן׳ שלי. הסתכלתי על התמונות שוב ושוב… ספרתי שתי אוזניים, אף, פה. ואם הפסקתי לרגע, נחנקתי, כי לא האמנתי שהוא באמת נולד… השבעתי אותו להבטיח לי שהוא באמת נולד…"

פלשבקים לרגעי הלידה – מצבים פוסט טראומטיים מאופיינים בסימפטומים חודרניים שהחמור שבהם הוא פלאשבק (13). בלידה טראומתית, הפלשבקים מתנקזים לרגעי האימה בהם הלידה השתבשה. אימהות מתארות עקבות זיכרון תחושתי ביניהן צפצופיי מוניטור, מבט מודאג של מלווה, חלוקים לבנים, המולת רופאים, שקט מצמית בסיום הלידה. אלו חלק מהצלקות הנחרטות בנפשה של האם, איכותן נטולת מלל וסימבוליזציה.

אשמה אימהית: לא שמרתי, לא הגנתי, פגעתי ביקר לי מכל – מנגנוני הנפש האימהיים מחווטים באופן אינסטינקטיבי להגן על התינוק המתפתח ברחמה (14,15) וויניקוט היטיב לתאר זאת "האם…משתוקקת לפנות פנימה כשליבה נתון אך ורק לפנים המעגל הנוצר בין זרועותיה, שבמרכזו ניצב התינוק" (16, עמוד 21).  בלידות מסובכות, בבסיס הדאגה של האם לבריאותה, עומדת חרדה לפגיעה בבריאותו ובחייו של התינוק. האם מאמינה שכשם שהיא זו האחראית להתהוות התינוק ברחמה, כך היא אחראית לקריסה שהתחוללה בגופה ופגעה ביקר לה מכל. "באותו יום אכלתי זיתים, אף פעם אני לא אוכלת זיתים, זה מה שגרם ללידה, הגוף שלי דחה את האוכל". "אני מפחדת לקחת אותה הביתה.. לא סומכת על עצמי.. כבר פעם אחת לא הצלחתי לשמור עליה בפנים (ברחם) זה יכול לקרות לי שוב… הסכמתי להשתחרר הביתה (מהפגייה) עם מוניטור והסבירו לי שאין סיבה רפואית….רק כאן אני יודעת שהיא בידיים טובות ואני יכולה להיות רגועה…"

ייסורי המצפון ממשיכים ללוות את האם לאורך האשפוז: חלקם קשור באשמה כלפי בן הזוג, בכאב הכרוך בחוויה החלקית של הטיפול בתינוק, חלקם מופנה לבחירה הקשה שנאלצת האם לעשות בין התינוק הזקוק לה בפגייה לבין אחיו הממתינים להם בבית: "אני מרגישה פה כמו האמא של כל התינוקות … כשאחד מהם בוכה ואמא שלו לא כאן, אני חושבת על הגדולה שלי שצריכה אותי בבית ואני נמצאת כאן… אני לא יכולה לסבול את זה… אני רוצה מיד לגשת לתינוק שבוכה ולחבק אותו…". רגשות אשם עולים שיש פגיעה פרמננטית בתינוק, "אני לא מצליחה להשתחרר מהדימוי של ילד בן 18 שצריך להחליף לו חיתולים… ". מניסיוני, ייסורי נפש מציפים במיוחד עולים נוכח סיבלו הפיזי והנפשי של התינוק וחוסר האונים הנלווה אליהם. 

הפצעה פומבית של אימהוּת – החלל בפגייה מכתיב תנאי התהוות משותפים לשלל דיאדות זו לצד זו. קיימת חשיפה מתמדת לאנשי צוות, לאימהות אחרות, למשפחות ולפגים המצויים במצבי חולי ושיקום שונים. קורה ובאופן פרדוקסאלי ובלתי נתפס, נגזר על אם להתמודד עם מות תינוקה בעוד האם שלצידה מניקה באופטימיות את תינוקה המחלים בהדרגה. התפתחות אל מול קהל-משתתפים, מדגישה את קווי השוני והדמיון בין האימהות. הבדלים במצבי הרוח, בטמפרמנט, בחיבור לתינוק, בתמיכה המשפחתית, ביחס הצוות הרפואי, ואף בהרכב המשפחה (כגון הורות יחידנית, הורות חד מינית וכדומה). "היה לי יום ממש קשה… ישבתי שעה עם השאיבות, כי הטיפות (חלב) התחילו לצאת רק אחרי 20 דקות, רציתי כמה שיותר חלב וכל פעם יוצאת כמות כל כך זעירה. ואז היום, שישבנו בקנגורו– הציעה האחות להוסיף "מטרנת פגים" לא הפסקתי לבכות. חמישים טיפות (של דמעות) על כל טיפת חלב שיצאה לי, זה הרס אותי… אני שואבת כמעט שעה, בשביל טיפה וחצי ואני לא מבינה, איך הבחורה ששואבת לידי מילאה שני בקבוקים בחצי מהזמן." 

הדיאדה מפציעה ומתהווה אל תוך המולה ההישרדותית. לעיתים קרובות, מתוך קירבה ומרחב משותף בין האימהות, צומחת חברות-נפש החוצה את אזורי זמן והמרחב של הפגייה, וממשיכה לפעום לאורך שנים. 'רחם הפגייה' הוא עולם ייחודי 'שזר לא יבין', קפסולה מבודדת של אימהות-אחיות, החולקות מציאות שהכתה בהן ללא רחם והעמידה את נפשן במצבי קיצון לטוב ולרע. מתוך שותפות גורל וחיפוש אחר קבוצת שייכות, נוצר מערך חזק ומעורר השראה של 'אם לאם', המשמש 'כסביבה מחזיקה' ותומכת במהלך האשפוז ולאורך החיים. 

פומביות היחסים הטיפולים עם הפסיכולוגית –החלל המשותף בפגייה, לרוב 'מחָלֶל' את תחושת הביטחון האימהית וחושף בפומביות כואבת את הקשר האינטימי הנרקם בינה לתינוקה. חשיפה מאולצת זו, מקבילה לחוויה הרגשית המלווה את התהוות הקשר הטיפולי בין האם למטפל בפגייה. במרבית המקרים, היא נאלצת לחלוק את המרחב הטיפולי עם אימהות אחרות, תוך שהיא כואבת את ההבנה שהפסיכולוגית המטפלת בה, מטפלת גם באימהות אחרות והאקסלוסיביות הטיפולית הייחודית נשללת.  

 

1. גופו ונפשו הפצועים של תינוק: 

ספרות ענפה עוסקת בהשפעות המתלוות להעדר אימהי ולסביבה חודרנית, על התפתחותו של התינוק. בולבי  הדגיש כי תחושת הביטחון הבסיסית של התינוק מושתתת ותלויה באיכות מערכת היחסים שלו עם הדמות המטפלת בו. התקשרות לא בטוחה מהווה גורם סיכון להתפתחות קשיי הסתגלות ומגוון של הפרעות פסיכיאטריות לאורך החיים (17). הכרה בנפרדות טרם עת מתוארת כחוויה המובילה לאימה, ל'חור שחור' ולאובדן המתמלא בריק, אקראיות וחוסר משמעות .(14,15,16,18,19) ון דר קולק (20) מתאר עקבות תחושתיות הנותרות פזורות בנפשו של התינוק ללא אפשרות להיאסף לכדי משמעות, סימבוליזציה או נרטיב פנימי. לטענתו, איכות גולמית זו, נחרטת בנפש התינוק כרישום סומטי לאורך חייו. וויניקוט (21) מתייחס אף הוא להשפעות ארוכות טווח על התינוק במאמרו ׳פחד מהתמוטטות׳. פחד זה נעוץ בהיעדר הטראומתי שהתרחש בראשית חיים ואילץ את התינוק להגיב לחודרנות הסביבה ולוותר על מרכיבים ספונטאניים ואותנטיים של העצמי האמיתי. טסטין (22) מתארת את ׳ההגנות האוטיסטיות' כחלק ממופעים המֵגֵנים על התינוק ומטרתם 'לאלחש את הכאב הנפשי' (23). השלכות נוספות ארוכות טווח בהיבטים נוירו-התפתחותיים, מתוארות במאמרן של זילברשטיין וליטמנוביץ (1), במאמר זה מפורטים מחקרי אורך המצביעים על פגיעות התפתחותית כרוניות אצל התינוק אשר באות לידי ביטוי בקשת רחבה של תפקודים: קוגניטיביים, מוטוריים, אקדמיים, וויסות התנהגותי, והסתגלות רגשית וחברתית.

 

1. שברים בדיאדה המתהווה: 

זיקה 'אמתינוק' בתנאים בלתי רציפים ובלתי עקביים – חתירה לחיבורים במרחב משוסע –  כשל סביבתי מוקדם, בשלב פרה וורבלי, עשוי לייצר הפרעה ראשונית ביחסי 'אמתינוק' ולהוביל לארגון נפשי הגנתי ופתולוגי של התינוק (24). בפגייה, הצרכים ההישרדותיים של התינוק והאם מכתיבים את התנאים בהם מתהווה הדיאדה: מיקומה, משך הזמן המשותף, אופן המגע ומידת הקירבה הפיזית. ליטמנוביץ (25) דנה בשילוב בין מצבו הרפואי האקוטי של הפג בלידה, לבין הקשר 'אמתינוק' ברגעים קריטיים לאחר הלידה. בכך היא מחזיקה בכפיפה אחת את הטיפול הניתן לפג ולמשפחתו באופן התומך בצרכיו הנויורו-התפתחותיים המוקדמים ובמקביל את הקשר המתהווה בינו לבין הוריו (גישת NIDCAP). לדוגמא, במצבים בהם קיימת סכנה להוצאת התינוק לקנגורו, יחפש הצוות דרכים נוספות למימוש המרחב הדיאדי ויעודד את האם להכניס את ידיה דרך פתחי האינקובטור למגע עדין בתינוק. חיבורים מקוטעים ניתן לפגוש גם במקרים בהם מייחסת האם לתינוק רגשות של הרס וזדון והוא מואשם בחוֹרבן ההיריון ובלידתו המוקדמת. אז עולות מחשבות שהתינוק הֶפֵר את השותפות ובגד בהסכם שהיה ביניהם: "לנצח את ההיריון עד הסוף, הוא מבפנים, ואני מבחוץ". במקרים אלו, נוכחותו של התינוק מגרה אזוריי כאב ואלו עשויים לעורר באם דחייה כלפיו. 

במצבים שבריריים אלו, כמו במצבים אחרים המתוארים במאמר, נדרשת היענות טיפולית ייחודית אותה אני מכנה 'נוכחות חובקת'–  זוהי צורת היענות החובקת בו זמנית את הזיקה המתפתחת בין אם לתינוקה, כמו גם את הצרכים ההתפתחותיים של כל אחד מהם. בכדי להמשיג את צורת נוכחות זו, אתאר כעת בקצרה מושגי בסיס משני עולמות טיפוליים מרכזיים מהם אני שואבת השראה: מהגותו של היינץ קוהוט, מייסד פסיכולוגיית העצמי ומהמודל הדיאדי אותה הגתה מרים בן אהרון. בעבודתי בפגייה, מצאתי שהחיבור בין שני העולמות, מהווה תשתית המדייקת את הצרכים הטיפוליים של התינוק ומשפחתו. 

מושגי בסיס מעולמה של פסיכולוגיית העצמי – קוהוט ראה בעצמי מעין מבנה מרכזי של האישיות שהינו "הבסיס לתחושה כי אנו מרכז עצמאי של יוזמה ותפיסה, המצוי באינטגרציה עם השאיפות והאידאלים המרכזיים ביותר שלנו, ועם חווייתנו, כי גופנו ונפשנו יוצרים יחידה במרחב ורציפות בזמן" (26 עמוד 148). קוהוט לא ראה בנפרדות ערך עליון, לטענתו, לאורך כל חייו זקוק העצמי לזולתיעצמי בכדי שיוכל להמשיך ולקיים את הווייתו. נוכחות זולתעצמי הוא השם שנתן קוהוט לכל צורות ההיענות האמפתית של אדם המסוגל לתפוס את חייו הפנימיים של אדם אחר, לזהות את צרכי הנפש שלו ולהיענות אליהם ברוגע ובחדווה (27). כיוון שעבודה זו נוגעת לאזורי התפתחות ראשוניים של הנפש, ארצה להזכיר כאן גם את מושג העצמי הווירטואלי (26) אליו התייחס קוהוט כמוכנות של ההורה להשהות את הנרקסיזם שלו ולקיים בתוכו מרחב ראשוני ביותר של קיום עבור עצמי של האחר. עמדה נפשית זו איננה קשורה לפוטנציאל מסוים או תוכן של נפש התינוק, אלא מחזיקה בתוכה את מלוא אפשרויות התגלמות העצמי של התינוק העומד להיוולד. במובן זה, העצמי הווירטואלי של תינוק יכול להתקיים בנפש אמו גם בהעדר תינוק ממשי. זהו בעצם האופן בו האם, או כל זולתעצמי אחר, מממשים את העצמי ההורי שלהם. קולקה היטיב לתאר את האופן בו תהליך זה מתרחש בנפש האם: "התינוקת העומדת להיוולד מצויה בהווייתה של האם ולא כמערך של פנטזיות תוכן על ילדתה הצפויה, כי אם בעצם הוויית האם כזולתעצמי לתינוקת העתידית, דהיינו ״כהווה את תינוקתה" ( 27 עמוד 28). 

מושגי בסיס מהמודל הדיאדי החיפאי–  מודל זה, משלב בין תיאוריות יחסי אובייקט לבין המשגות אינטרסובייקטיבית. הוא נשען על ההנחה כי קשר הורה-ילד מהווה בסיס מרכזי בהתפתחותו של הילד ומדגיש כי כשל סביבתי עשוי לעכב את תהליך צמיחתו. טיפול זה, מתמקד במערכת היחסים הייחודית של הילד עם כל אחד מהוריו בהתאם למערכת הייצוגים הפנימיים של כל אחד מהם. הפורמט הטיפולי כולל מפגשים של המטפל עם דיאדה אם-ילד, אב-ילד לסירוגין, ועם זוג ההורים בנפרד. ההורה מוזמן להתבונן ולהצטרף לעולמו הפנימי של הילד באמצעות פעילות או משחק ובשיתוף עם המטפל, לחקור את הגורמים המעכבים והמרפאים בכל דיאדה. חלק ממטרות הטיפול נשענות על המשגות מהעולם ההתפתחותי, וחותרות להשגת אבני דרך התפתחותיות הכוללות תהלכי נפרדות ואוטונומיה (28). המעשה הטיפולי מכווֵן להרחבת 'הפונקציה הרפלקטיבית' של כל אחד מהמשתתפים (29) ומדגיש את ההבנה, כי מרכיבי הנפש, הם אלו המניעים את ההתנהגות הנצפית של הילד ושל ההורה. מרכיבים אלו כוללים כוונות, רגשות, אמונות, תשוקות זיכרונות וכדומה. לדברי Fonagy & Target (29) התפתחות פונקציה זו, משכללת את תהליכי המנטאליזציה ומותנית בתשתית בטוחה ויציבה של מערכת היחסים ביניהם. בטיפול הדיאדי, המטפל נחשף 'לידע יחסים מובלע' בין השותפים בדיאדה (30). זהו ידע לא מילולי ולא מודע שנרכש כבר בראשית החיים – בשלב הפרה וורבלי, תוך כדי אינטראקציה עם דמויות משמעותיות. הקונסטלציה הדיאדית, מגרה לאקטיבציה של היחסים המובלעים ומאפשרת התבוננות וזיהוי הגורמים שטלטלו אותה בתחילת דרכה. במפגשים הדיאדיים המטפל מזהה 'רגעים עכשוויים' שלעיתים יזוככו ל'רגעי מפגש' נושאי משמעות. אלו מהווים גורמים מחוללי שינוי ביחסים מובלעים של המשתתפים הטיפול (24,30). 

בעבודתי בפגייה, התוודעתי לזיקה ייחודית הנוצרת בין משפחה הנמצאת באיבו של משבר טראומטי בראשית החיים, לבין מטפל המתייצב לצידה. בשונה מעבודה דיאדית סדורה בקליניקות, העבודה בטראומה חיה בפגייה מכתיבה מסגרת טיפולית גמישה יותר ופעמים רבות אף מאלצת אותנו לעבוד רק עם אחד מההורים הנמצא בבית החולים, בזמן שההורה השני ממשיך לשמור על התא המשפחתי והיציבות המשפחתית והכלכלית בבית. על אף עבודה המשלבת ברוב המקרים את שני ההורים, עיקר הידע והניסיון שהצטברו עד כה נגעו לקשר ׳אמתינוק׳ ובפעמים מועטות יותר לקשר ׳אבתינוק׳. אחת המטרות המרכזיות של המשך העבודה בזירת האשפוז היא להרחיב את ההבנה וההמשגה אודות עבודה עם דיאדת ׳אבתינוק׳ בכדי לצבור היכרות מעמיקה וניסיון שיאפשרו לחדד את מאפייניי הטיפול הייחודיים בדיאדות אלו ואולי אף את הדינמיקה הזוגית בתוך משבר המעבר להורות. 

בחלק הבא של המאמר אציג את מאפייני הטיפול הייחודי תוך שילוב המשגות מהתיאוריות המפורטות. 

 

'נוכחות חובקת' –טיפול בזיקה 'אמתינוק' בפגייה

בלידה טבעית, ההוויה הווירטואלית של התינוק חוצה את תעלת הלידה לעבר מפגש ממשי. במצבי חירום, האם והתינוק נלקחים בבהילות לטיפול נמרץ והמשכיות ההוויה נקטעת ומצויה בסכנה. 'נוכחות חובקת' מבקשת לשקם את העצמי של האם, ולהחיות את מימוש הפוטנציאל האימהי תוך החזקת צרכי התינוק. פונקציית זולתעצמי זו, מופנית למרחב הזיקות החבול ולטענתי, יש בכוחה לבסס מצע טיפולי משקם. מצע שעל גביו יחלימו השברים שהתרחשו במרחב הדיאדי וכוחות התפתחות בריאים ישובו לחיים. 

בכדי לתאר את איכות ההיענות הטיפולית בשלבי התפתחות מוקדמים ובעיקר במצבים בהם ישנו איום על חיי הדיאדה, אבקש להתייחס לשני מושגים נוספים מעולמה של פסיכולוגיית העצמי. מושגים אלו רלוונטיים להיענות ייחודית במקרים בהם התינוק נמצא בסכנת חיים טרם לבש צורה ממשית בעולם והמרחב הדיאדי ׳אמתינוק׳ נמצא באיום הישרדותי טרם התהווה. המושג הראשון, ׳מרחב התקיימות׳ אותו מציעה קוגן (31), מתייחס לפונקציית זולתעצמי המקיימת את העצמי הווירטואלי. הכוונה למרחב שמפנָה האם בנפשה בכדי לכלול את תינוקה בתוך המערך הפסיכולוגי שלה: "האמפתיה בהקשר זה איננה להיכנס אל נפש התינוק, אלא להכניסו אל נפשנו" (עמ' 279). לדבריה של קוגן, פונקציה זו, היא המקדמת את בואו של תינוק חדש לעולם ויש לה ערך רב גם במהלך חייו הבוגרים. כאשר העצמי עומד בפני סכנות ושברים המאיימים להפר את הרצף ההווייתי שלו, הוא נזקק לזולתעצמי שיחזיק בעבורו את הרצף והאיחוי העתידים. בהקשר זה אציג את המושג השני ׳היענות רחמית׳ שמציעה ניובורן (32), אותו היא מגדירה כצורת נוכחות אמפתית עמוקה של זולתעצמי המבקש ללוות מטופל הנוטה למות. היא מתארת כיצד חרדה מפני מוות הקרב ובא, מתמתנת בנוכחות זולתעצמי המחזיקה בתוכה את ההוויה של המטופל ואת הפוטנציאל ההורי שלו. נוכחות אמפתית זו מאפשרת אחדותיות גם במצבי אובדן אלו. בהמשך לכך ברצוני להציע את ׳נוכחות חובקת׳ כעמדה טיפולית, המחזיקה במרחב התקיימות פנימי את פוטנציאל ההתהוות של הדיאדה הווירטואלית גם אם טרם התרחשה במציאות וכמו כן מחזיקה את הפוטנציאל ההורי שעדיין לא מומש בשל המציאות הפוצעת. עמדה זו רלוונטית גם במצבים רפואיים שנבצר מהאם לפגוש את תינוקה, או להוציאו מהאינקובטור לקנגרו ואף במצבים טרגיים של אובדן הפג.

 

פונקצית זולתעצמי של 'נוכחות חובקת' נותנת מענה לשלושה שברים מרכזיים:

• הענות לצורך באיחוי השבר 'בעצמי ההורי' של האם: 

בלידה טראומתית, מתחולל שבר ברצף העצמי ההורי של האם, היא מתקשה לשָמֵר תמונה חיה של עתיד האימהות המיטיבה שלה לתינוקה. המטפל מפנה בתוכו 'מרחב התקיימות' לרצף הפוטנציאליים האימהי, כפי שהוחזק על ידי האם לפני זעזוע הלידה. הוויה פוטנציאלית זו, איננה תלויה במצבו הבריאותי של התינוק. משמע, גם במצבים מסכני חיים, האיכות הייחודית של האימהות שבתוכה ממשיכה להתקיים מעבר לכוליות הגוף של תינוקה. "אני צובעת את קירות חדרו… לפעמים כשאני בחדר שלו אני קוראת בשם שלו בשביל להרגיש משהו…". "האינקובטור הוא הרחם שמחוץ לרחם… הרופא מדבר על התינוק שלך, שבתוך האינקובטור וזה כאילו שהוא מראה לך אותו ברחם דרך אולטרה-סאונד".

 

• הענות לצורך באיחוי רצף העצמי של האם בעקבות השבר:

אימהות מתקשות לבוא במגע עם אזורי התפתחות שהחיו אותן לפני הטראומה והיו לחלק מחוויית העצמי שלהן. כך לדוגמא, אובדן הגוף ואכזבה ממנו על בגידתו, פגיעה בקריירה, בזוגיות, בלימודים אקדמאים ובקשרים חברתיים וכדומה. הנוכחות הטיפולית שאני מציעה, מחזיקה את אותם אזורים פגועים בעצמי של האם בתוך רצף. לעיתים קרובות נדרשת היענות מסוג זה על מנת שהאם תוכל לחזור ולממש את הפוטנציאל האימהי שלה ברגעים בהם התינוק זקוק לה ביותר. 

'שני ילדה בשבוע 32 בניתוח קיסרי חירום, תינוק יציב יחסית. בתקופה שלאחר הלידה, התקשתה לעלות לפגייה נוכח כאבים פיזיים שפילחו את גופה. במפגשים, נצמדה באדיקות לפירוט מכאובי גופה ומיעטה לדבר על תינוקה. באחד המפגשים, נעלי ריצה מקצועיות, שהונחו לצד מיטתה, לכדו את מבטי. שני הבחינה בכך ומיהרה לציין שלפני הלידה, ריצה הייתה מרכז חייה. היא נהגה להשתתף במרתונים בארץ ובעולם עם קבוצת 'ספורטאיות בנשמה' אליה השתייכה. בחוויה שלה, הלידה המוקדמת וניתוח קיסרי, חירבו חלקים משמעותיים ממרכיבי העצמי שלה כספורטאית מוערכת. ההתמקדות בסומה אותתה על החרדה שלה מלאבד את עצמה. במפגשים איתה אמרתי: "גופך לא מעכל מה עבר עליו, הוא כאוב והלום קרב, מפחד לרוץ לבד, בנתיב לא מוכר, בלי חברות הקבוצה שמכירות היטב, את המסלול ואת קו הסיום." בהמשך שוחחנו על האפשרות 'שהגוף זוכר' מי היא ומה היא מסוגלת כשתשתקם מהלידה. ״את רוצה ומפחדת לסמוך על עצמך ועל הגוף שלך… את לא לבד….שבילי הריצה מחכים לך בסבלנות, יחד עם קבוצה של 'ספורטאיות בנשמה'…. כרגע, את יכולה לנעול את נעלי הריצה שלך ולפגוש את קטנצ'יק שמחכה לך בפגייה ומחכה שמישהו ירוץ איתו…״.

 

• הענות לאיחוי השברים במרחב דיאדי מתהווה:  

על נוכחות מול שברים בעצמי ועל ניסיונות לעורר את הפוטנציאל ההורי במצבים אלו, נכתב לא מעט. לעומת זאת, היענות למרחב דיאדי המצוי בשלבי התהוות הינה בגדר חידוש והיא מותאמת למצב הייחודי של שברים בראשית החיים. כיוון שזהו החידוש המרכזי במאמר, אפנה כעת לתאר את האינטגרציה בין מרכיבי הטיפול, ובהמשך אפרט את מאפייני הפרקטיקה הטיפולית תוך ליווי דוגמאות קליניות לנוכחות ייחודית זו. 

המקרה של מוריה, כפי שהוצג בתחילת המאמר, מדגים 'נוכחות חובקת' המפנַה מרחב נפשי למכלול הפוטנציאלים הנמצאים בסכנה. היא חובקת את הפוטנציאל למימוש 'העצמי ההורי' של מוריה ומיתוכו את המרחב הדיאדי 'אמתינוק' שספג מהלומה. ניתן לשלב בין שתי המשגות באופן הבא: היענות 'רחמית מקיפה' (32), הזכירה למוריה רגשות אימהיים כלפי אביה האהוב, 'היענות חובקת' החזיקה גם את האובדן והחסר שנפערו בנפשו של תינוקה ואת כמיהתו אליה. אלו ביחד, חיברו את מוריה למרחב דיאדי החבול, ולרגשות אימהיים שלה כלפיו. רגשות שהיו עד כה בלתי נגישים. נוכחות ייחודית זו, מצריכה החזקה רב ממדית של פוטנציאלים עתידיים שאיחויים קשור אחד בשני. מניסיוני, טיפול 'קרוב חוויה' לסבל האימהי, יאפשר מגע והתקרבות של האם למרחב הדיאדי המשוסע. כאשר אני מתייחסת לאמפתיה למרחב  דיאדי, אני למעשה, מתארת אמפתיה המכוונת בו זמנית להתנעת צורכי האם למענה לצרכי התינוק ולשיקום המרחב הדיאדי המשותף שלהם. בשונה מתפיסות עולם הנשענות על תיאוריות יחסי אובייקט ומדגישות את חשיבותן של תהליכי הנפרדות והאינדיבידואציה בקשר הורה ילד, אני מציעה עמדה התפתחותית המבוססת על הגותו של קוהוט, הטוענת כי נפרדות איננה ערך עליון בקשר 'אמתינוק' בפרט ובזיקתו של אדם לסביבה האנושית בכלל. במאמר "אינטרוספקציה, אמפתיה וחצי העיגול של הבריאות הנפשית" (33) מדגיש קוהוט, בצורה הברורה ביותר, כי התפתחות האדם נמשכת לאורך חייו ומימוש העצמי הינו חלק משרשרת אנושית בין דורית. בהסתכלות מעגלית, נוכחות טיפולית המחזיקה את המשכיות החוויה הרחמית האימהית, יש בכוחה להזין את המושקעות האימהית הראשונית ולתמוך בהתמסרותה של האם לצרכיו של תינוקה (11). מתוך טיפולים רגשיים במשפחות בפגייה לאחר הלידה, פונקציית זולתעצמי למרחב דיאדי, מזינה את העצמי ההורי וצורכי העצמי של האם, את צורכי העצמי של התינוק ואת המרחב הדיאדי 'אמתינוק'. התנעה של פוטנציאלים אלו, מחייאה את מימושה של הדיאדה שתוכל לחזור לאינרציה מיטיבה וכך תיווצר התנעה ספיראלית של כוחות משותפים שימשיכו לפתח אחד את צורכי השני לאורך החיים. 

היענות זו, חשובה ורלוונטית גם במצבי אובדן ושכול של התינוק. לעיתים במצבים אלו האם מחזיקה את המחשבה שלעולם תישאר אימו, הוא לנצח יהיה בנה ולעולם יישאר אח לאחיו הממשיים ולאלו הפוטנציאלים, שייוולדו בהמשך.  

כעת אפנה לתאר את הפרקטיקה הטיפולית המבוססת על ניסיון קליני בפגייה.  

פרקטיקה טיפולית של 'נוכחות חובקת':

גמישות, גמישות, גמישות – טיפול 'ללא קירות' – וויניקוט מייחס לסטינג טיפולי איכויות החזקה המקבילות לחיק-אימהי, המערסלות את התינוק ביציבות ובביטחון (11). המציאות בפגייה מאתגרת את הסטינג הטיפולי ומצריכה אלסטיות בגבולות הטיפול. בר שדה  (34) מתארת את החריגוֹת מגזרת הטיפול הקלאסי במצבים בהם מידותיו הרגילות של הרחם הטיפולי אינן מספיקות. אז, היא מציינת, המטפל נזקק למלוא האלסטיות האפשרית כדי ש׳ההריון הטיפולי׳ יחזיק מעמד ולא ייפול. הגמשה זו חשובה מכיוון שבפגייה הצרכים הישרדותיים של התינוק והדיאדה הם אלו המכתיבים את תנאי הטיפול. זאת בדומה למעטפת הרחמית של האם המתאימה צורתה לעובר המתפתח בתוכה ומשתנה בהתאם לגודלו ובהתאם למרחב הדיאדי הנרקם בין האם לתינוקה. בפועל, המעטה הטיפולי בפגייה פושט ולובש צורה ממפגש למפגש ומתאים עצמו לצרכי הנפש ולמציאות הלביליים בפגייה. עמדה טיפולית זו מחזיקה את צרכי האם והתינוק ופועלת מתוכם, היא נשענת על ההבנה העמוקה כי במצבי קיצון אלו, חריגה מהסטינג הטיפולי הקלאסי והיענות אלסטית, הן אלו המאפשרות את רצף ההוויה הקיומי של הדיאדה בתוך מרחב פצוע ומקוטע. בהתאם לכך, מפגשים טיפוליים חוצה זמן, מיקום ואילוצי טיפול בתינוק- מאפשרים יצירה של אינטראקציות מעבריות שילכו ויתרחבו עד לביסוס הדיאדה. 

נוכחות גמישה זו של המטפל, באה לידי ביטוי במספר ממדים: שינויים במיקום ובזמנים: מפגשים על יד האינקובטור, משאבות החלב, בחדר המתנה לניתוח, במהלך רחצת התינוק, במהלך הלילה, בערב יום שישי או חג.  שינויים בתדירות ובמשך: מפגשים המתקיימים למשך 10 דקות, שעתיים, פעם ביום, שלוש פעמים ביום. ערוצי טיפול משתנים וסביבה אנושית דינמית ומשתנה: מפגשים בפורמט של פנים אל פנים, שיחות טלפון, הודעות ווטסאפ. מפגשים הנערכים בנוכחות הורים, סבים, אחים קטנים, אחיות הפגייה, צוות תומך, רופאה, מנתח ועוד. תנועה גמישה של המטפל במרחבים בהם הנפש מצויה – מספקת עטיפה טיפולית רב ממדית שחוצה את גבולות הטריטוריה המוכרים.

אינטימיות בתנאי אי-וודאות – למפגשים הטיפוליים בפגייה חודרים אורחים לא קרואים הכוללים צפצופי רקע של מוניטור, בהילות של הצוות לטיפול בפג המצוי במצוקה, צפצוף המאותת על האטות בדופק (ברדיקרדיות) וכדומה. דריכותה של האם מלווָה אף היא את המפגשים וזו מתעצמת שהמצב הבריאותי של התינוק אינו יציב. מפלס הדאגה מושפע מרגעים קריטיים של החלמה או הדרדרות. במצבים מסכני חיים, החרדה פולשת בעוצמה אימתנית למפגש. בזירה זו, של טיפול בתנאי ערפל ואי וודאות, מגשש המטפל את דרכו לנפשה של האם והדיאדה. בעבודה בחירום ובמצבי קיצון, הטלטלה הנפשית שחווה המטפל, משקפת, באופן הקרוב ביותר, את מצבה הנפשי של האם והדיאדה. במצבים אלו נדרש המטפל להיכרות עם 'חוליה נוספת בעמוד השדרה שלו'- זו הבונה את יסודות הטיפול בטראומה, והיא – קבלה מלאה של 'אי וודאות קיומית'. נוכחות טיפולית זו, מחייבת צניעות וענווה במפגשים הטיפוליים, ויותר מכך, פתיחות מרבית למהפכות וטלטלות במרחב הדיאדי. 

בפגייה עבודה בצל השכול היא בלתי נמנעת. כמטפלת, בדומה לצוותים רבים שעובדים במצבי קיצון, מצאתי עצמי מתעמתת עם פחדיי הגדולים ביותר: אובדן ילדיי. מותי שלי, הרגשתי את הספקנות מזדחלת ומערערת את תפיסת העולם שלי – זו המחזיקה את חווית הטוב שבעולם. כשאנו, כמטפלים, פוגשים אובדן בלתי נתפס, עלינו להיות מוכנים לשקול מחדש את מבנה הערכים שהחזקנו בתוכנו (35). עם זאת, נוכחתי לגלות בתוכי, כי מפגש עם מציאות קיצונית אינו רק מטלטל את ההוויה הפנימית אלא מרחיב ומעמיק את האמפתיה האנושית (על כך ארחיב בהמשך המאמר). 

ליווי הדיאדה מראשית בריאתה – בטיפול דיאדי מסורתי, המטפל מצטרף כאורח למסע התפתחות של דיאדה קיימת (23,24). בשונה מכך, 'נוכחות חובקת', מלווה את הדיאדה מראשיתה והמטפל עֶד ושותף להליך בנייתה. נוכחות טיפולית זו הינה נדירה ומתאפשרת רק במצבים ייחודיים אלו. בטיפול מסורתי, הארכיאולוגיה הקדומה של הדיאדה מדוּוחת על ידי ההורים, לעומת זאת בפגייה היא מתהווה אל מול עיננו, צעד אחר צעד. ליווי רציף זה, מתרחש עם לידתה של הדיאדה, ופותח בפנינו עולם רחב של היכרות אישית וקרובה עם תהליכי ההתפתחות שלה. להיענות טיפולית זו, יש ערך משמעותי מעצם היותה חלק ממערך ראשוני של הפצעת הדיאדה ומכוונת לחיזוק תהליכי הבנייה וההתהוות שלה. על כן מצאתי לנכון לכנות אותה – 'נוכחות החובקת – הולדתה של דיאדה', היות והיא חובקת גם את ההיסטוריה המתהווה של הדיאדה, את ההווה המתרחש 'כאן ועכשיו' ואת העתיד הפוטנציאלי שלה. 

מנגנוני הגנה דקים ועצבים חשופים – בטיפול בזירת הפגייה אנו פוגשים אימהות במצב פגיע ורגיש. לעיתים, הטלטלה וההלם מובילים את האם, כבר מהמפגש הראשון, להתמסרות מלאה. כמטפלים, עלינו להחזיק בתוכנו את ההבנה כי התמסרות מוקדמת זו אינה מתרחשת מתוך תהלכי בניה של אמון וביטחון בנו או בטיפול, אלא בשל המצב הפגיע ומערך ההגנות הרעוע של האם. עלינו להיות ערניים לחרדה המציפה את האם, לכבד את המצב הרגשי השביר שלה, להיות צנועים בעמדותינו ולהישמר מפרשנות מוקדמת (כפי שיוסבר בפסקה הבאה). 

פרוש של הבנה על פני הסבר – בטיפול בטראומה הכולל מגע עם אובדן בראשית החיים, מצאתי כי ישנו ערך רב בהתערבויות המסייעות לאם לחבור ליכולת שלה לחוש ולהרגיש את עצמה. על פי אלוורז (36) מדובר בהתמקדות המאפיינת את הרמה המחיָה, מבין שלוש רמות התערבות ומטרתה למשוך את האם מאזורי מוות סטטיים בנפשה ו׳לנשוף בה חיים׳ עד להיווצרות תחושות חדשות של ׳היות׳. מתוך הגיגיו של קוהוט, ישנו ערך רב לנוכחות זולתעצמי מבוססת אמפתיה הנשענת על איכויות של הבנה על פני הסבר. נוכחות זו, מבססת חוויה קרובה ואינטימית שנזהרת ממתן משמעות ופשר להתנהגותה ותחושותיה של האם ובכך מפנה קשב רב לשברים המתהווים ב׳עצמי׳ של האם. כפי שקוגן מציעה: נזהרת ממתן הסבר המתבסס על "…הקשר של מנגנוניו הדינמיים ועבָרו הגנטי" (37, עמוד 253). מילי, אם לפג קטן במיוחד, נוהגת להגיע לפגייה מידי לילה. היא מרוחקת מאנשי הצוות ומאימהות אחרות. במפגשים הליליים, מילי ממעטת במילים, הנוכחות המשותפת מורגשת בהצלבות מבטים, הנהון, קשר עין ללא טקסט. בלילה אני מגיעה לפגוש אותה בממ"ד – חלל זמני מוגן שהוקצב לפגייה בשל המצב הביטחוני המאיים. בקצה מרוחק, בחדר נפרד אני מבחינה במילי ישובה לבדה. היא מחוברת למשאבת חלב ומתפללת בלחישה. מחייכת לעברי, ללא מילים אני מצטרפת בתנועותיי לתפילתה. בסוף התפילה כשאני מזמינה אותה לחזור לממ״ד, מילי משתהה ולראשונה, מזה חודש ימים, משתפת באיטיות ובכבדות את מכאובי ליבה. מתארת תחושה של ריחוק מתינוקה, בדידות ואשמה. אט אט דיבורה הופך שוטף, ולראשונה, בהיעדר ׳קהל׳ תינוקות, הורים וצוות ומבלי שתרגיש נצפית, בתוך נוכחות טיפולית שיש בה שקט וקשב מלאים – הצליחה מילי להיפתח. על אף האיום הביטחוני והסכנה 

המרחפים באוויר, מצאה מילי בחדר צדדי ונפרד – מרחב נפשי – מוגן מארטילריה אנושית.  

 

החייאת 'הדיאדה האקטואלית' – בראשית החיים, החיבור הדיאדי מתבסס על אלמנטים תחושתיים: מגע, זיהוי ריח גוף, טעם החלב, קולה של האם וכדומה (38). בטיפול נמרץ, מרחב דיאדי מתפתח בתנאים דלי תנועה, לכן קשה לעקוב אחר תהליכי התפתחות וגדילה והחוויה בעיקרה הישרדותית. אימהות בפגייה מכוונות לעקוב אחר מצבו הרפואי של תינוקן והקונסטלציה האימהית מאותגרת (9). החיוניות והוויטאליות של התינוק, שלרוב מזינים את החיבור ההורי, מכווצים. מתוך כך, בהשראת הטיפול הדיאדי, המטפל מאתר ודולה את נקודות הממשק התחושתיות של רגעים עכשוויים (כאן ועכשיו) בין האם לתינוקה ויוצק לתוכם משמעות, על מנת לכונן ׳רגעי מפגש׳ (38) שיזינו את התהוות הדיאדה האקטואלית. "אמא, איך שאת מניחה אותו עלייך, קטנציק שלך נרגע עלייך"; "הוא מזהה את הקול שלך"; "הוא מריח את החלב שלך, הוא מחפש אותך". לעיתים, בהתאם לגישתו של שטרן (9), אנו משמיעים את קולו של תינוק: "אמא שבעתי, איך את מכירה אותי וידעת שהייתי רעב"; ״ אמא שאת מכניסה את היד לאינקובטור, אני יכול להירגע, אני מרגיש שכל העולם נברא בשבילי". "אני אוהב שאת שרה לי, במיוחד את השיר 'אלוף העולם". מחזקים את החיבור: "אמא כזו אנחת רווחה של תינוק מזמן לא שמעתי, אין ספק שרק שהוא עלייך זה קורה", "הוא מקשיב לך".

נוכחות טיפולית מחייה – המטפל מחזיק בתוכו את הוויטאליות והחייאת המרחב הדיאדי אל מול אימת המוות. טסטין ואלוורז (22,36) מזמינות את המטפל לנוכחות אקטיבית במצבי טראומה קדומים, ש'מעטפת התינוק מחוררת'. כהרחבה למינוח זה, אוכל להציע אקטיבציה מחשבתית ורגשית (ולאו דווקא פעלתנות ממשית) שתאפשר לדיאדה לרקום עור וגידים. כוונתי: להזמין את האם להתבונן בתינוקה, לתאר מי הוא, להכיר לי אותו, לספר איזו אמא היא בשבילו, לתמוך בחיבורים דרך ממשקים סנסומוטוריים. הנכחה של רגעים אלו, יש בכוחה לכונן מרחב דיאדי אחדותי המעורר תחושת שייכות. נוכחות זו משמעותית מאוד גם בדיאדות הנמצאות בסכנה, היות ובהעדר רגעים אקטואליים ממשיים. מכאן ש'נוכחות חובקת' מחזיקה את הפוטנציאל לחיבורים שיתכן ועדיין לא התהוו. "אני מתרגשת במיוחד שאני נזכרת מאיפה התחלתי. אחרי הלידה לא חשבתי עליו בכלל. הייתי מאוד בתוך עצמי. את זוכרת את המפגשים הראשונים שלנו?.. הייתי רחוקה ממנו מאוד. הוא כמעט לא היה קיים באיזשהו מובן. הצעת שאשיר לו שיר ביחד עם דנה (תרפיסטית במוסיקה בפגייה). לא הצלחתי לבחור (שיר), לא הכרתי אותו…זמזמנו את 'קום תהיה….׳ (שיר בשם מלך העולם). אמרת שאני לביאה ושלאימהות לביאות נולדים גלדיאטורים. ..אני מאוד שמחה שאני במקום אחר. מאוד מחכה שיחזור הביתה. "אני מרגישה שאני יכולה לדון את עצמי לכף זכות כמו שאת עושה… "

מהישרדות פיזית לקיומו של מרחב נפשי – במהלך האשפוז בפגייה, עם הזמן, המציאות נחווית כפחות חודרנית. תחושת הוודאות הולכת ומתעבה והחרדה שאפיינה את השלב הקיומי מפנה מקום לתחושות של יציבות. מתחילה להתרחש תנועה לכיוון מרחב מעברי שיש בו סמליות וחלימה, כמו גם פוטנציאל להמשכיות הדיאדה אל מחוץ לדפנות הרחמיות של הפגייה. תחושת הביטחון שמפציעה אינה קשורה בהכרח למצבו הרפואי של התינוק, אלא לחוויית ביטחון של האם בדיאדה הנרקמת. האם מזהה טוב יותר את הסיגנלים התת סיפיים של תינוקה, את הרתמוסים הרוטינאלים, את האפיון הייחודי של כל צפצוף במכשור הרפואי המחובר לגופו. ככל שהיכרותה את התינוק הולכת ומתבססת, והיכרותה את האימהות שלה כלפיו הולכת ומתרחבת, כך מתעצמת חווית השייכות הדדית "אתה שייך לי כשם שאני שייכת לך" בין אם התינוק מתייצב לקראת מהלך התפתחותי תקין ובין אם מצבו הולך ומדרדר. 

 

לסיום כמה מילים על תקווה

If you don’t believe in miracles,
You've never met a NICU baby

ניסים מתרחשים בפגייה, ניסים רפואיים וניסים נפשיים. 

אנו פוגשים תינוקות, שכנגד כל הסיכויים, מחלימים, נפרדים מהפגייה וממשיכים במסע חייהם. לעיתים אנו פוגשים אותם במעקבי פגים, במכונים להתפתחות הילד, בביקורים שלהם בפגייה ובתמונות הנשלחות אלינו המספרות את המשך חייהם. 

את החלק האחרון של המאמר אבקש להקדיש לניסים מסוג אחר – ניסים נפשיים, לטיפול במשפחות שהמוות והשכול היכו בהם ללא רחם בעת האשפוז של תינוקם. משפחות שנגזר עליהם להיפרד מתינוקם האהוב והכאב חרך את נפשם. בטיפולים רגשיים אלו, ישנה היכרות קרובה עם ייסורי הנפש והסבל של ההורים. לאורך השנים ניסיתי למצוא נחמה בליבי, כזו שתיטע בי את הכוחות להמשיך ולטפל ב'אחיו' של התינוק המאושפזים בפגייה ולהמשיך ולטפל ב'אחיו' שיאושפזו בעתיד בפגייה. חיפשתי את הדרך למצוא אנושיות במצבים אל אנושיים, לשמור על רצף היותי אם לילדי ולהמשיך להחזיק את התקווה להאמין בטוב שבעולם עבורם ובכלל. מצאתי את ההתמרה שהציע קוהוט (39) כמסייעת בהחזקת התקווה ובהמשכיות החיים וזוהי 'קבלת חלופיות החיים'. היכולת לקבל באופן נינוח וצנוע את ההבנה שחלק מהפוטנציאלים לא יתממשו במהלך החיים הנוכחיים, אלא יבואו לכדי מימוש בדורות הבאים (26). על פי קוהוט, התמרה זו מושגת על ידי כך שהאדם חווה, בצורה העמוקה ביותר, את הפרדות המשמעותיות במהלך חייו. ניובורן מרחיבה את ההבנה, "האדם נישען על התהודה האמפתית הקדומה שבה הוא ואימו חד-הם וכך שב וחווה עצמו כחוליה בשרשרת אינסופית של קיום אנושי שאין בה נפרדות ממשית, ולכן גם מותו שלו כיחיד, לא מאיים על חווית הרצף ההוויתי שלו" (32, עמ׳ 151). על כך אוסיף וארחיב, שתינוק נולד אל מרחב אמפתי דיאדי בו הוא ואימו מצויים במרחב נפשי משותף המזין אחד את השני ומיצר אחדותיות שתוכל ללוות את האם מעבר לאובדן הממשי. מכאן שבטיפול במצבי אובדן בפגייה, בזירה דיפוזית בין חיים למוות, עולה החשיבות בהנכחה אקטיבית של שני קטבים: הנכחת מסע-החיים המדגישה את התהוות הדיאדה ׳אמתינוק׳ (כפי שתואר לאורך המאמר), אך גם הנכחת רגעי האובדן והפרדה מהתינוק. פרידה זו מחייה את הווייתו של התינוק על אף אובדנו הממשי ומאפשרת פרידה ממנו. במצבים אלו, רגעי הפרדה של ההורים מהתינוק מלווים בסערת רגשות המהולים בכאב עצום, בסבל, באשמה. עולות תחושות של כעס כלפי עצמם, כלפי הצוות המטפל, כלפי אלוהים והיקום בכלל. לעיתים עולה כעס כלפי האח התאום ששרד את האובדן, או כלפיי פגים ומשפחות בפגייה שגורלם שפר ושרדו את האימה. מנעד רחב זה של רגשות מחזיק בתוכו את האובדן הבלתי נסבל של תינוקם והינו משמעותי ביותר להורים, לתינוק ולצוות הרפואי והתומך. לעיתים, פרדה מתרחשת בעטיפה מעגלית, כאשר התינוק עטוף בזרועות הוריו, הם עטופים בזרועות משפחתם, ואותם עוטף מעגל מחבק של צוות הפגייה. צוות שהיה שותף לרגעי כאב לצד רגעי אושר במסע שעברה המשפחה לאורך האשפוז בפגייה. לעיתים מבקשים ההורים להיפרד מתינוקם האהוב בליווי של צלילי רקע ובמידה ומתאים הצוות מצטרף לניגון כהוויה אחדותית עוצמתית. לעיתים ברגעים אלו צפות ועולות תחושות של נחמה ותקווה להמשכיות החיים. יתכן והעטיפה האנושית של תינוקם ברגע פרדתו מהעולם – יש בה מן הנחמה. יתכן והידיעה כי הוריו של התינוק ימשיכו להיות הוריו האוהבים לנצח, מאפשר את הפרדה הממשית של המטפל מהתינוק וממשפחתו שישארו בליבו לנצח.  

הרהורים ראשונים סביב הצורך בחקירה ובהבנה מחודשת של המעשה הטיפולי בפגייה, החלו לכונן בתוכי בעת ליווי משפחה יקרה לי מאוד. ידוע כי במצבי אובדן, ייסורי הנפש של ההורים קשים מנשוא ולעיתים ימצא מענה של נחמה אחרי תקופה ארוכה של סבל ממושך ולעיתים לא ימצא מענה לייסוריי הסבל שפקד אותם. המשפחה אותה אציג, התמודדה עם מצבו הקשה של תינוקם במשך שישה ימים עד לפטירתו. דרכם להתמודד עם אובדנו היווה עבורי השראה וסיפר לי באופן העמוק ביותר, מהי תקווה ברגעים טרגיים של נפילה לתהומות עמוקים בנפש, מהו פתרון של 'קבלת חלופיות החיים' כחלק מהתמודדות עם אובדן. 

זהו מכתב שהשאיר האב בשמו ובשם אשתו לאחר מותו של תינוקם. תינוק שבמשך 6 ימים נאבק על חייו ביחד עם הוריו, משפחתו והצוות בפגייה – עד לפטירתו וזה לשונו:

 

"……(פרוט שמות הצוות הרפואי והסיעודי שטיפלו בהם בפגייה) ….ולשאר המלאכיות שלנו. אנחנו בכלל לא יודעים איך להתחיל לכתוב לכן.
הפגייה היא מקום קדוש במיוחד, מזכירה לי בכל פעם כאילו אני נכנס לגן של עצי בונסאי, שכל עציץ הוא חיים המקבל יחס אישי וקפדני ביותר על מנת לעזור לו לפרוח על הצד הטוב ביותר.

הרגשנו את האויר שסבב את אלוני שלנו מלא בדאגה ואהבה, ……
אלון קיבל מכן ומאיתנו את הטוב ביותר שניתן היה לתת.
אנחנו אסירי תודה על השישה ימים שאלון היה איתנו. שישה ימים שמילאו את יעלי ואותי בהמון אהבה, עצב, אופטימיות, עליות, ירידות, התרגשות ועוד הרבה תחושות שגרמו לשישה הימים האלה להיות בלתי נשכחים.

אנחנו מאושרים על שהחזקנו אותו עד רגעיו האחרונים, מה שהפך את הקשר בינינו לעמוק ביותר. אלוני הפך אותנו להורים, לבן הבכור שלנו והאח הגדול של האחים הקטנים שיהיו לו בעתיד. אלוני מעכשיו נמצא עמוק בתוך הנפש של כולנו. 

יעלי ואני מעבירים את השבועות הקרובים בבית על יד ההורים של יעלי (בישוב מרוחק). כאן יש לנו שקט, אוירה ירוקה, רוגע, זמן אחד לשנייה, זמן לעיכול והחלמה.

 אנחנו אוהבים אתכן ותדעו שנכנסתן לליבנו. מקווים שתמשיכו להיכנס בגאווה עצומה לגן המקסים שלכם ושתטפלו בבונסאים היפיפיים עד שיפרחו ויחזרו לביתם החם.

 ד"ר (שם פרטי) היקר, כל מה שנכתב כאן הוא באופן מדויק וישיר גם כלפיך. אנחנו אוהבים אותך מאוד.

                                           יעל ואמיר הורים של אלון

תודה למשפחות שמגע עם אזורי נפשם פתח צוהר למפגש עם המשמעות העמוקה של כאב, ריפוי ותקווה. תודה עמוקה לפרופ' ליטמנוביץ שפתחה את שערי הפגייה ושערי נפשה לשילוב מערך פסיכולוגי בפגייה ויישום הפרקטיקה הטיפולית. לפורום פסיכולוגים בפגיות המהווים מקור השראה ותמיכה. לחיותה קפלן מדריכתי שפניני חוכמתה ליוו את כתיבת המאמר ולמיכלי תודה על היותך ׳זולתעצמי׳ מאמין ומגדל עבורי. תודה אחרונה לשלושת ילדי ששניים מהם נולדו פגים ולימדו אותי ׳נוכחות חובקת׳ מהי.    

 

    

רשימת מקורות

1.   NIDCAP זילברשטיין ד., ליטמנוביץ א., טיפול תומך התפתחות בפגייה על פי                                                              (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program(.הרפואה, 155 (1): 27-31, 2016 
2. Huff K., Rose R. S., Engle W. A., Late preterm infants: Morbidities, mortality and management recommendations. Pediatric clinics, 66(2):387-402, 2019.
3. Steinberg Z., Patterson C., Giving voice to the psychological in the NICU: A relational model. Journal of Infant, Child and Adolescent Psychotherapy. 16(1):25-44, 2017.
4. Scala M., Givrad S., Shaw R. J., Psychological interventions in the NICU. Treatment of psychological distress in parents of premature infants: PTSD in the NICU. Washington, American Psychiatric Association Pub, 127-182, 2020.
5. Porges S. W., Davila M. I., Lewis G. F., Kolacz J., Okonmah‐Obazee S., Hane A. A., Welch M. G., Autonomic regulation of preterm infants is enhanced by family nurture intervention. Developmental Psychobiology, 61(6): 942-952, 2019.
6. Lieberman A. F.,  Van Horn P., Psychotherapy with infants and young children: Repairing the effects of stress and trauma on early attachment. New York, Guilford Press, 2011.
7. Haward M. F., Lantos J., Janvier A., POST Group., Helping parents cope in the NICU. New York, Pediatrics, 145(6): 255-260, 2020.
8. הרמן ג׳.ל., טראומה והחלמה. תל אביב, עם עובד, 2017.
9. Stern D. N., Motherhood constellation A Unified view of parent-infant psychotherapy. New York, Basic books, (11): 171-190, 1995. 
10. Vanier C.,  Watson L., Premature birth: The baby, the doctor and the psychoanalyst. London, Karnac books, 2015.  
11.    ויניקוט ד.ו. (1956). מושקעות אימהית ראשונית. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב. תל אביב, עם עובד, 2009.
12. Stern D. N., Bruschweiler-Stern N., The birth of a mother: How the motherhood experience changes you forever.New York, Basic books ,1998. 
13. פואה ע. ב., נקש נ., האמברי א. א., רוטבאום ב.א., טיפול בהפרעה פוסט טראומטית באמצעות חשיפה (pe) עיבוד רגשי של חוויות טראומטיות. תל אביב,
    פרובוק, 2014.  דיונון מבית
14.  באלינט מ., השבר הבסיסי. תל אביב, עם עובד, 2006..
15. ביון ו.ר. (1962). ללמוד מן הניסיון. תל אביב, תולעת ספרים, 2004.
16. ויניקוט ד.ו., הילד, משפחתו וסביבתו. תל אביב, ספריית הפועלים, 1998.  
17.   Bowlby J., Attachment and loss: Separation, anxiety, and anger. New York, Basic Books, 1969. 
18.   קינן נ., המעטפת המחוררת – על העבודה הטיפולית עם 'חורים' בנפש. שיחות כ"ג(2): 138-150, 2009.
19.  Bick E., The Experience of the skin in early object-relations. International journal of psychoanalysis, 49 (2): 484-486, 1968.
20. Van der Kolk B., Trauma and memory. Psychiatry and clinical neuroscience, (52): 52-64, 1998.
21.   ויניקוט ד.ו. פחד מהתמוטטות (1974) בתוך: עצמי אמיתי עצמי כוזב. תל אביב, עם עובד, 2009.
22.   טסטין פ., מצבים אוטיסטים אצל ילדים. מהדורה מתוקנת, תל אביב, איתאב, 1992..
23.   קפלן ח., הטיפול הדיאדי: מחשבות מחדר הטיפול. חיפה, פרדס, 2019.
24.  קפלן ח., הראל י., אבימאיר פת ר., הטיפול הדיאדי: מפגש בין המעשה הטיפולי והתיאוריה. אונ׳ חיפה, 2010.
25.  Litmanovitz I., Combined multimodal cerebral monitoring and focused hemodynamic assessment in extremely low birth weight infants – Potential benefits or potential costs. Neonatology, 117: 504–512, 2020.   
26. קוהוט ה. השבתו של העצמי. תל-אביב, תולעת ספרים, 2014.
27. קוהוט ה. כיצד מרפאת האנליזה. תל-אביב, עם עובד, 2005.
28.   Mahler M. S., Pine F., Bergman A., The psychological birth of the human infant: Symbiosis and individuation. New York, Basic books,1975.
29.   Fonagy P., Target M., Attachment and reflective function: Their role in self-organization. Development and psychopathology, 9(4):679-700, 1997.
30. Stern D., Sander L.W., Nahum J.P., Harrison A.M., Lyons-Ruth K., Morgan A.C., Bruschweiler-Sren N., Tronick E.Z., Non-interpretive mechanisms in Psychoanalytic Therapy. The 'Something More' than Interpretation. The process of change study group. Int. J. Psychoanalysis, (79): 903-921, 1998.
31. קוגן ק., היות זולת עצמי: סיפור בראשית. שיחות, כ"ה (3): 276-282, 2011.
32. ניובורן מ. שער הרחמים: על נוכחות זולתעצמי בליווי מטופלים הנוטים-למות. שיחות, ל"ה (2): 150-159, 2021..
33. Kohut H., Introspection, empathy, and the semi-circle of mental health.

Int. J. Psychoanal, 63(4): 395–407, 1982.

1. בר שדה נ., אלסטיות הרחם הטיפולי בתוך ומעבר לקליניקה: מבט על טיפול    ,2009.www.israpsych.orgבמטופלים רגרסיביים ובנפגעי טראומה מינית. 
2. פלורסהיים ד. סבל, "עייפות החמלה", נחמה ותקווה. פסיכולוגיה עברית, 2014
3. אלוורז א., הלב החושב -שלוש רמות של תרפיה פסיכואנליטית לילדים בעלי הפרעות. תל אביב, תולעת ספרים, 2017.
4. קוגן ק., מעשה הפירוש בראי פסיכולוגית העצמי. שיחות, כ"ד (3):250-255, 2010.  
5.  שטרן ד. נ. יומנו של תינוק. תל אביב, מודן, 1997.
6.  קוהוט ה. (1966). צורות והתמרות של הנרקיסיזם. פסיכולוגית-העצמי וחקר רוח אדם. תל אביב, תולעת ספרים, 2007.