מיכל ניובורן

פורסם באדיבות כתב העת ״שיחות״

תקציר:

במאמר זה אציג 'טיפול מאחד'  המשלב בין ערכיה  של פסיכולוגית העצמי, לבין עקרונות הריפוי של   ה- CBT. אתבונן באופן בו המפגש הטיפולי מתרחב, מועשר ומעמיק כאשר ישנו מיזוג בין עמדה טיפולית השואפת לחדש את הזרימה האמפתית המכווננת להחייאת צרכי העצמי העמוקים של הפונה,  לבין עמדה טיפולית אקטיבית העושה שימוש בכלי ריפוי מבוססי מחקר אשר מציעים מזור ממוקד למגוון של תסמינים המתבטאים במציאות החיצונית. אדגים בעזרת מקרה טיפולי ובעזרת קטע ספרותי כיצד כינונה של מטריצה אמפתית מעודדת התהוותם של פוטנציאלים לא ממומשים בנפש האדם, תוך כדי שהיא משמשת  כמגדלור המכוון את המטפל בעבודת  CBT  שהינה "מותאמת אישית"  לסובייקטיביות החד פעמית של המטופל.

*************

לריסה, אשה כבת 45, בת למשפחה גרוזינית עשירה  ושמרנית, הגיעה לטיפול כשהיא מספרת על תחושות של עיפות, חוסר כוח וקושי לשאת את כובד משקלן של מטלות היומיום.  את הוריה תארה בצמצום כ"הורים מצוינים", אך נוכח התיאור החיובי, בלטה  העובדה כי ענן בדידות סמיך טשטש חלקים נרחבים מזיכרונות הילדות שלה. בבית הספר היסודי הצטיינה בלימודים, אך הרגישה מבודדת מסביבתה. כששאלתי אותה כיצד סייעו לה הוריה להתמודד עם המצוקה היא הגיבה בפליאה ואמרה:

 "מי היה יכול לנחש שאני במצוקה? הייתי תלמידה מעולה, המורות אהבו אותי, ובבית לא היה אפשר בלעדיי,  הייתי ילדה  חלום– שמחה גדולה".

"היית שמחה?" שאלתי.

"אני? "  היא ענתה: "אני הייתי ילדה, אמא הייתה שמחה ממני".

"ואת?" הוספתי לשאול למרות שנפשי כמו ניחשה  את התשובה.

"אני לא בטוחה שהייתי שם"  ענתה לי.  

 

בהמשך הטיפול, זיכרונות ילדות נשכחים ייעורו לחיים, ולריסה תשמיע לעצמה ,לראשונה, את מסכת ההתעללות הקשה שחוותה  כילדה. אמה, שסבלה מ OCD קשה, השפילה אותה, הכתה אותה ודרשה ממנה לצחצח את הבית במשך שעות ארוכות. השעבוד הלך והחריף, כשאמה תובעת ממנה להפסיד ימי לימודים בכדי שתוכל לדאוג לטיהור הבית. לריסה נעדרה מבית הספר, ובהדרגה גם הסלע האיתן של ההצלחה האקדמית החל להיסדק. אביה, נעדר מהבית לתקופות ארוכות, וגם כאשר נכח "לא הבחין" ,לדבריה, בהתעללות שהיא עוברת.

כשהייתה בת 18, נישאה בשידוך לבחור שאותו לא הכירה. בשנים הראשונות של נישואיה, כמעט ולא דיברו, ומעבר לניסיון הקונקרטי להרות – לא הביעו שניהם  כל מגע של חיבה, אינטימיות או תשוקה. זמן קצר אחרי הלידה הרביעית ,בהיותה בת 25, התחוללו שינויים דרמטיים באווירה המשפחתית. לימים, למדה לריסה להגדיר את המשבר כהתלקחות מאנית פסיכוטית, ראשונה בסדרה של אינספור משברים שעתיד בעלה לחוות.  בערב הראשון שבו שב סוער הביתה היא הניקה את בתה ולפני שהבינה מה מתרחש, בעלה הטיח את התינוקת במיטה, ומשך את לריסה אליו בפרץ של דחף אלים.  שיתוק אחז בה, גופה קפא, והיא הניחה לו לאנוס אותה באלימות.  אותם דפוסים נושנים של התמסרות מוחלטת לשיגעונו של האחר, התעוררו באופן אוטומאטי. לריסה מצאה את עצמה מספקת ללא מילים את תשוקותיו שקמו לפתע לחיים, ובמשך חודשים, היא נאנסה באלימות מספר פעמים ביום. רק  לאחר שמצבו הלך והחמיר, שיתפה את אביה במתרחש. אביה הנחה אותה לשמור בסוד מוחלט את המתרחש בתוך ביתה, ולעשות כל דבר שיתרום לשמירה על "שלום בית". לריסה נענתה לציווי האב, ובמשך שנים קיבלה בשתיקה את מעשי הטירוף רווי היצרים, והסכימה לעשות כל דבר שבעלה ביקש, ובלבד שלא ירים את קולו ליד הילדים. פרידה כלל לא עלתה בדעתה. 

 

בבואה אלי,  סבלה זה זמן רב מדיכאון חריף אותו הסתירה מהסביבה . שנים ארוכות של בדידות ובידוד ניכרו בה. מעבר לרצון לדאוג לילדיה, לא מצאה טעם בחיים,  לא נהנתה מדבר, ולא הייתה מחוברת לשום שאיפה אותה חתרה להגשים. היא לא דווחה על תסמינים פסיכולוגים נוספים, אך הערכה מקיפה שעשיתי הצביעה על   OCD חמור. השאלונים המפורטים שמילאנו  העלו את התסמינים הבאים:

אובססיות: לריסה סבלה  מאובססיות מגוונות שביטאו נגזרות   של "פחד ליבה" הקשור לחרדה כי מחשבותיה יגרמו לאסון. במרכז אותם פחדים, עמדה האימה שהיא או ילדיה יחלו בסרטן  כעונש על התנהגותה או על "מחשבות חטא" העולות בראשה.

הימנעויות: החרדה מפני מחלות לוותה בהימנעות מחשבתית והתנהגותית מכל דבר העלול לעורר מחשבות על סרטן (דוגמת קריאת עיתונים או ביקור בקופ"ח). 

טקסים: בתגובה לאובססיות ביצעה טקסים מחשבתיים,  שכללו נדרים שונים וחזרה על משפטים שנועדו לנטרל את החרדה. כאשר עלו בראשה מחשבות אותן פרשה כשליליות, הכריחה את עצמה לעשות מעשה טוב שיכפר על "החטא המחשבתי". 

 

איזה סוג טיפול יסייע למטופלת דוגמת לריסה להפחית את המצוקה הנפשית העזה ממנה היא סובלת? באיזו התערבות טיפולית נבחר כאשר המתדפק על דלתנו סובל ממגוון של תסמיני חרדה אשר צמחו בליבת השבר של העצמי שלו? 

הטיפול אותו הצעתי ללריסה ועליו ארחיב במאמר זה, נקרא בפי  "טיפול מאחד", והוא מציע למזג בין העמדה הטיפולית של פסיכולוגית העצמי, לבין עקרונות הריפוי של ה- CBT. במאמרי זה, אנסה להדגים כיצד הטיפול המאחד מתרחש בתוך תשתית אמפתית המכווננת להתנעת צרכי העצמי ולפיתוח הסובייקטיביות של הפונה (ברוח פסיכולוגית העצמי), כאשר בתוך תשתית זו משולבים כלי ריפוי מבוססי מחקר ובעלי אופי אובייקטיבי אשר מציעים מזור ממוקד למגוון של תסמינים מכאיבים (ברוח הCBT). לדעתי, השימוש הבד–בבדי בכלי הטיפול השונים מחדד ומשבח את היעילות של כלי הריפוי השונים.

טיפול מאחד, הינו אחד מיני דרכים רבות המאפשרות לשלב בין גישות שונות בתוך אותו מעשה טיפולי.  שילובים אלו לרוב חוסים תחת היריעה המתקראת "פסיכותרפיה אינטגרטיבית". בשנים האחרונות, הפסיכותרפיה האינטגרטיבית מתפתחת בתחומי המחקר והפרקטיקה, אציין כי מאמרם של שחר וזיו ביימן (1) מתאר בפירוט  את העבודות החשובות שנעשו בתחום. לא אפרט כאן את ההתפתחות בתחום, אך אציין כי כיום  נעשות עבודות רבות המשלבות בין תפיסות ריפוי פסיכואנליטיות לבין כלי טיפול קוגניטיביים-התנהגותיים. (2, 3, 4, 5).

 

לפני שאמשיג את הטיפול לו אני קוראת "טיפול מאחד", אנסה להציג באופן תמציתי את מושגי היסוד של שתי האסכולות מתוכן שואב הטיפול המאחד את ערכיו ותפיסותיו.

 

CBT

בעשורים הראשונים של התפתחות ה CBT  עמדו במרכז הבמה אבחנות קליניות סטטיסטיות המבוססות על שאלונים מובנים ומדריכי אבחון סטטיסטיים, וירידה בפסיכופתולוגיה סימפטומאטית שימשה מדד ליעילותו של הטיפול.  במהלך השנים, התפתחו טיפולים נוספים אשר נטשו את שיטת האבחון הספציפי וניסו לתת מענה משותף למגוון של הפרעות שונות (2). למרות השוני בין סוגי הטיפול השונים ניתן לדבר בהכללה על מספר עקרונות בסיסים המשותפים לטיפולי ה CBT השונים:

ראשית, ה-CBT מבחין בין גורמים אטיולוגיים לגורמים משמרים, כשההנחה היא כי הריפוי יתרחש מתוך שינוי של הגורמים המשמרים את המצוקה ולא מתוך עיסוק בגורמים שיצרו אותה. הפחתת התהליכים הקוגניטיבים, ההתנהגותיים והרגשיים המתחזקים את המצוקה היא זו שתביא לשינוי ע"י כך שתפחית את העמידות של הסימפטומים, והאדם יוכל להתנסות בחוויות חדשות וללמוד דברים חדשים אודות עצמו והעולם. כאשר מתאפשרת למידה מחודשת כזו, ניכרת במקביל הפחתה משמעותית במצוקה (6,7).

שנית, הסבל האנושי מתורגם למונחי עבודה אופרטיבים, כשהמשגת המקרה הינה שלב ראשוני בעבודה. המשגת המקרה לרוב תכלול רשימת סימפטומים או אבחנה קלינית  "אובייקטיבית" שיושגו ע"י התבוננות מבחוץ על סבלו של המטופל בעזרת שאלונים, ראיונות מובנים, והערכה קלינית של מידת הפגיעה בתפקוד. בנוסף, ניתנת פרשנות אידיוגרפית  לסבלו של המטופל, הכוללת תיאור מפורט של הגורמים הספציפיים המשמרים את הסבל. למרות שהגורמים המשמרים הספציפיים מוערכים ע"י מפגש סובייקטיבי עם הפונה, הרי שהם מתבססים על הבנות כלליות מבוססות מחקר אודות האופן בעזרתו משתמרת פסיכופתולוגיה. האטיולוגיה האישית של המטופל בתוכה התהוו התהליכים המשמרים נחשבת שולית לתהליך הריפוי.  את הגורמים המשמרים ניתן לחלק באופן גס למרכיבים קוגניטיביים (מחשבות אוטומטיות, אמונות בסיס, עיוותים קוגניטיביים), מרכיבים התנהגותיים (הימנעות, חיזוק), מרכיבים רגשיים (יכולת לשאת רגשות ותנודות רגשיות) ומרכיבים פיזיולוגים (תסמינים גופניים והיכולת לשאת אותם) (6). 

הקשר הטיפולי בטיפול קוגניטיבי התנהגותי הינו לרוב חיובי, כנה וחם כך שיוכל לגייס את המטופל לעבודה אקטיבית, אך הקשר עצמו אינו נחשב לגורם מרפא, ובוודאי שעיסוק בו לא עומד במרכז הטיפול (8,9). 

 

פסיכולוגית העצמי:

 קוהוט (11,10) ראה בעצמי את 'ליבת האישיות' ותאר אותו כישות חווה חיונית, לכידה ורציפה בזמן ובמרחב, המתממשת רק בתוך זיקה מיוחדת בין עצמי לזולתעצמי. בתוך המטריצה האמפתית (= יחידת העצמי-זולתעצמי) מתאפשרת זרימה אמפתית המהווה את החמצן לו זקוק העצמי על מנת שיוכל להתפתח. זולתעצמי הוא העמדה הנפשית של אדם הבוחר להשהות את עצמיותו  בכדי  להציע את עצמו כמצע עבור התהוותו של האחר (12). 

לתפיסתו של קולקה (13), עמדת הזולתעצמי מכוונת את המטפל לחקור את חוויות המטופל מתוך תוכו, ובכך היא  מעמידה את הסובייקטיביות של המטופל במרכז התהליך הטיפולי, ואת העיסוק בחוויה כערוץ ריפוי עיקרי.  

בהתפתחות התקינה, מתוארים שני קטבים אשר הזרימה החופשית ביניהם מאפשרת לעצמי להחוות כחיוני, לכיד, משמעותי ובעל תחושת יכולת וערך עצמי תקינים(10, 11). 

בקוטב האחד נמצאות האמביציות והשאיפות. הפוטנציאלים של קוטב זה מתהווים בזכות הענות הזולתעצמי לצרכי הנראות  של העצמי. הענות זו מבססת תחושה של ערך עצמי, חיוניות, ויכולת לשאוף ולחתור למימוש השאיפות.  

בקוטב השני מונחים הערכים והמטרות של האדם. הפוטנציאלים בקוטב זה מתהווים בזכות ההיענות של הזולתעצמי לצרכי האידיאליזציה של העצמי. כאשר המטפל מאפשר למטופל להימזג לתוך הביטחון הרוגע והשקט שלו, נעורות במטופל חוויות של שייכות ומשמעות, והערכים מתהווים לא דרך הפנמה של תכנים, אלא דרך חוויית ההימזגות אל משהו גדול ממני שנמצא מעבר לעצמי (14). 

שברים בחוויית הלכידות החיוניות והרציפות של העצמי, הינם תוצר של העדר טראומטי של אמפתיה ומבטאים פגיעה באחד מהקטבים או בשניהם. במבט מבחוץ, שברים אלו עשויים להתבטא במגוון רב של תסמינים  (10, 11).  מול פגיעות אלו, אומר קוהוט, (11) מציב עצמו המטפל כזולתעצמי ומכוון את האמפתיה שלו להחייאת צרכי העצמי, בכדי שהמטופל יוכל לשוב לעמדה שתאפשר לו ל"הקדיש עצמו למימוש התוכנית הגרעינית שבמרכז העצמי שלו" (עמ' 212).

 

טיפול מאחד – "הילכו שניים יחדיו בלתי אם נועדו?" (15)

1. על איחוד ואחדות:  להגדרתי, "טיפול מאחד" הינו  טיפול השואף לפגוש בסבלו של המטופל בו זמנית מתוכו ומחוצה לו. הבנת הסבל האנושי נשענת על אבחנות קטגוריאליות ומתורגמת למונחי-עבודה אופרטיביים, אך כל העת מלווה בנוכחות זולתעצמי המפלסת את דרכה לחוויה הסובייקטיבית והחד פעמית בחדר. המטפל מתבונן בתסמינים מהם סובל המטופל ומגלה סקרנות לקשיים המציאותיים והקונקרטיים התורמים לסבלו, ובמקביל, מנסה לפגוש את המטופל באופן אמפתי ולהחיות את צרכיו בנראות ובהאדרה. התבוננות רבת רבדים זו, מאפשרת לבחור בהתערבויות המתאימות ולנוע בחופשיות ובזרימה בין כלי טיפול שונים.  בחרתי את השם טיפול מאחד משום שלדידי הוא ממשיג איחוד טבעי בין אופניות טיפול המהדהדות ומשלימות זו את זו. השאיפה היא להציע זרימה שקטה ואחדותית הן באופן בן המטפל מהרהר ומתערב, והן באופן בו המטופל חווה את נוכחותו המשתנה של המטפל. פעמים רבות תהיינה התערבויות מאחדות בהן לא נוכל להצביע על הבית התיאורטי בצלו חסינו עת הגינו אותן. להתערבויות מאחדות מסוג זה, יש ,לדעתי, ערך ריפויי רב, ואנסה לתת מעט מטעמן בתיאור המקרה.
2. על אמפתיה כמגדלור : כפי שציינתי, גם ה- CBT  צועד כיום לעבר יצירה של פרוטוקולים אחידים שיחליפו את הפרוטוקולים המסוימים הממוקדים בטיפול באבחנה קלינית מסוימת. לדעתי, ההקשבה האמפתית המכוונת להחייאת צרכי העצמי מסייעת למטפל לנוע בחופשיות בין פאזות טיפוליות שונות, ומאירה לו את דרכו ביצירה של סביבה טיפולית מותאמת ובקביעת הסדר, הקצב ואופן השימוש בכלי הטיפול הקוגניטיביים-התנהגותיים. כך, ניתן במידת הצורך לשלב פרק של CBT   בתוך טיפול דינאמי ארוך–טווח, או לחלופין לפתוח את הטיפול בפרק הנועד להפחתה מהירה ואקטיבית בסבל של המטופל, שלאחריו יתפנה המטופל להעמיק ולהאריך בקשר טיפולי שמטרותיו עמוקות ורחבות טווח. 
3. על בד-בבדיות: רבים מכלי הטיפול הקוגניטיביים-התנהגותיים נמצאו כיעילים מאד בהפחתה מהירה של הסבל האנושי, וההסבר ליעילותם לרוב מיוחס להפחתה יעילה של גורמים קוגניטיביים, התנהגותיים ורגשיים ששימרו את הסבל. אין לי ספק כי לתהליך הפחתת הגורם המשמר ישנו ערך רב, אך נהיר לי כי ישנם תהליכים בד-בבדיים המתרחשים בעת תהליך הריפוי. לדעתי, CBT יהפוך יעיל ומשמעותי יותר, עת נעמיק בהתבוננותנו בשינויים המבניים המתרחשים בחוויית העצמי של המטופל בזמן השימוש בכלי הטיפול של ה- CBT.   לדוגמא:  חשיפה בדימיון הינה כלי אשר בעזרתו נעשה שחזור מתמשך וחוזר של טראומה קשה שעבר המטופל. הגורם המשמר במקרה זה הינו ההימנעות של המטופל מלעבד את האירוע שעבר, והשחזור מפסיק את ההימנעות ובכך מאפשר למטופל להסתגל לאימה שמעורר בו הזיכרון הטראומטי, והוא חופשי לעבד את הזיכרון ולתת לו משמעות(16). אך האם זה כל מה שהתרחש בזמן החשיפה?  ברוח פסיכולוגית העצמי, נוכל לומר כי ישנו ערך ריפויי גם לנכונות של המטפל לצלול לפרטי הפרטים של  חוויות אשר נחוו כמפרקות, תוך שהוא מתעקש לראות את המטופל בשלמותו ומאמין בפוטנציאל ההבראה וההתאוששות שלו, למרות הרצף התפקודי והחוויתי שריסקה הטראומה. 

 

עד כה, תיארתי את האופן בו התערבויות מאחדות הינן טבעיות ואורגניות להתייצבות הטיפולית, כשם שהקול התנועה והמבט הינן טבעיות ואורגניות לפעולת הזנת התינוק ע"י אמו. ארצה להתייחס כעת לשני יתרונות המייחדים בעיני את הטיפול המאחד:

בשבח התנועה: ישנו ערך טיפולי רב לעצם המוכנות של המטפל לתנועה שקטה בין סוגי התערבויות שונים ופרקים טיפולים שונים. התנועה הטיפולית המתמדת בין צורות התייצבות שונות (זו האקטיבית והמעודדת עשייה, וזו הרואה ומחוללת חמלה) הינה דגם של "התאמה פעילה" המבססת סביבה טיפולית גמישה המתכווננת לצרכים השונים של המטופל (17). 

בשבח הפעולה:   המוכנות להתייצב באופן אקטיבי ומהיר להפחתת הסבל בעזרת CBT, יש בכוחה  להעמיק את הקשר הטיפולי ולבסס חוויה של אמון מחודש ותקווה לשינוי. המאמץ והמסירות של המטפל להפחית את התסמינים, נחווה לא פעם כאמפתי ביותר ומסייע בכינונה של מטריצה אמפתית המכוונת להחייאת צרכי העצמי.

 

 כעת אשוב לטיפול בלריסה בכדי להדגים בעזרתו  את עקרונות הטיפול המאחד. 

כזכור, בנוסף להיסטורית החיים הקשה של לריסה גיליתי כי היא סובלת מ OCD  חמור שלהערכתי תרם רבות לסבלה האכזר. מתוך רצון לסייע לה במהירות הצעתי לה שנתחיל את הטיפול דווקא בפרק של CBT.  לריסה  סירבה בתקיפות להמשגה לפיה היא סובלת מ OCD והתנגדה למקד את הטיפול.  היא סיפרה לי עוד על סבלה והשתמשה במילים חריפות ונוקבות, אך מבטה היה מנותק וטון דיבורה מונוטוני וחסר חיות. על אף רצוני להשתתף בחוויותיה,  מצאתי עצמי משתעממת, ומרחפת במחשבותיי בעת שהיא מגוללת את סיפורה הטרגי. 

חשבתי עליה רבות בין המפגשים, רציתי להבין מה הניתוק שלי מספר לי עלי, עלייה ועלינו. אך ,לצערי, מחשבותיי נדדו למחוזות מנוכרים והתאפיינו בריחוק ואפילו בניצול, כשאני חושבת איך "לשכנע" אותה לעבור טיפול יעיל ומהיר שיספק את צרכיי שלי יותר מאשר את צרכיה. 

הבנתי כי מגנט השחזור מהלך עלי את קסמו. גם אני כמוה וכמו כל אחד מהאנשים המשמעותיים בחייה  התייחסתי אליה כאל אובייקט, רציתי להפוך אותה למקרה טיפולי ממוקד ומוצלח. התקשיתי לראות אותה מתוך תוכה. ניסחתי לעצמי את הסבל שלה בעזרת אבחנות קליניות המבוססות על התבוננות חיצונית נעדרת אמפתיה.  החלטתי להתייעץ עם זולתי העצמי שלי מתוך תקווה שהן תסייענה לי לפגוש את לריסה בתוכי.  השיח המשמעותי איתן לימד אותי כי אני מחפשת אחר "הוראות הפעלה" שיוכלו להאיר את דרכי במפגש עם אישה שאף שאת הגיהינום שלה טרם פגשתי, להט להבותיו  הצליח להבריח אותי ממנו מבלי משים. 

פגישה לאחר השינוי שהתחולל בתוכי, לריסה משתפת שבתה באה להתארח בחג יחד עם שני נכדיה. באותו קול קפוא ומנותק היא מספרת כיצד מתנדבת לשמור על הנכדים ומציעה לבתה ללכת לישון. ובתה אומרת לה: "אין אמא כמוך בכל העולם, את תמיד עוזרת בחיוך ובקלות כזאת, מה הייתי עושה בלעדייך?"  ולריסה מספרת שהיא מחייכת לבתה חיוך מתוק, ובקושי פיזי נוראי פוקדת בקשיחות על רגליה לצעוד אל הגינה הציבורית עם שני הנכדים הקטנטנים. במבט קפוא ובקול קר כקרח היא אומרת לי: "כל צעד הוא גיהינום. מאמץ עצום. כמו ללכת בתוך מים".

אני: "הר געש נסתר. מבעבע מתחת לשכבת קרח עבה כל כך".

מבטה הכאוב מספר לי כי נפגשנו ואני ממשיכה ואומרת: " לבה רותחת שנמאס לה לבעבע שם במסתור. שנמאס לה מהמחנק. מחפשת דרך לצאת החוצה וכל כך מפחיד לתת לבעבוע הזה להראות. אז פוקדים על הבעבוע הנוראי הזה להפסיק. מתאמצים להתעלם ממנו, כאילו אפשר להמשיך כרגיל. ללכת בתוך מים לגינה ציבורית. לתת לכל אחד את מה שהוא מבקש. לשכוח בעצמנו שמשהו שם מבעבע מחפש דרך לצאת".

לריסה עונה לי: " תודה". שתיקה קצרה בחדר. "תודה. הן רוצות לצאת עכשיו הדמעות אבל הוא מצווה עליהן להתייבש. הלוואי שהן היו יוצאות. אבל אני  כבר לא זוכרת מתי הן היו רטובות". 

אני: "כי לא היה שם מי שרצה לראות אותן. אולי מזמן. אולי אף פעם. אז לימדת את עצמך שאפילו לכאוב אסור. הסוהר לא מרשה לך לפתוח את הסורגים, אומר לך מה לעשות" .

לריסה: "כי אסור, באמת אסור. אם לא אגיד לעצמי מה לעשות אהיה ממש גרועה. אפילו לחשוב שאני לא באמת רוצה לעזור לבת שלי. אני אישה גרועה ובת גרועה. אני מצטמררת מלחשוב איזה עונשים מגיעים לי.  אז מה נשאר? להיות אמא טובה. ועכשיו גם זה כבר לא ממלא אותי זה נורא".

אני: "מה שנורא זה לחשוב כמה לבד היית, כמה אף אחד לא הקשיב לך כל כך הרבה שנים. אולי זה לא כלא אלא צינוק מבודד. וכל הרע שקורה לך, נדמה לך שהוא בך. נדמה לך שאת הרעה. ואת! את שמחקת את כל כולך  עבור אחרים, נדמה לך שאת אשמה, שאת רעה…" 

(אני מרגישה כאב עצום ודמעה זולגת כמו מעצמה, לריסה מביטה בי ללא מילים משתאה מכך שמישהו כואב את כאבה), ואני אומרת: אני אבכה עד שתאמיני שמותר לך גם".

לריסה: "אבל אם אני אבכה על עצמי אני רק אדרוש מעצמי פחות. ואז מה יהיה??"

אני: "יהיה רק טוב. הלוואי שתהיי רכה יותר כלפי עצמך. שתגבילי את עצמך פחות. שתתני לעצמך להיות יותר עם מה שרק עולה.  ככה יהיה לנו יותר מעצמך. כולנו יכולים רק להרוויח מזה".

ולריסה עונה בקול נרגש התואם את מבע פניה: "אני מנסה להאמין לך".

אני: "אני מאמינה שתאמיני..את כבר מאמינה קצת". 

 

מבלי שציפיתי לכך , דווקא רגע החיבור העדין בינינו, הוביל את לריסה לחשוב  על עצמה כעל מישהי הסובלת מ OCD והיא שאלה אותי כיצד אוכל לסייע לה להפחית את האובססיות.

זוהי עבורי דוגמה להתערבות מאחדת. תגובותיה החדשות של לריסה בפגישה, הצביעו על כך שפגשתי אותה באופן אמפתי והיא חשה  נראית בפעם הראשונה בטיפול. מה גרם לכך שדווקא ההתבוננות שלי בה מתוך תוכה, הובילה אותנו להתבונן על האובססיות שלה מבחוץ, ועוררה בה מוטיבציה להפחית אותן?

אציע את ההסבר שלי לכך:  כמו הרבה אנשים שגדלו בתוך אלימות והזנחה לריסה חוותה את הרוע  כמגיע מתוכה. חוויית העצמי השבורה שלה התארגנה סביב אשמה, ובנוסף היא סבלה מאובססיות הנוגעות להיותה רעה ואחראית לאסונות עתידיים. עד לרגע המפגש האמפתי שלנו, ההזדהות המוחלטת שלה עם חווית הרוע הובילה אותה להאמין  כי  "מחשבות החטא" שלה  הינן הוכחה נוספת  להיותה אדם רע, ולכן לא הצליחה להבין כי מדובר באובססיות. בהמשגה ברוח ה- DSM נתאר את המצב כ OCD  עם אינסייט נמוך, היא לא הכירה באובססיות שלה כבאובססיות אלא חוותה אותן כחלק מהעצמי שלה. מסיבה זו, לא ניתן היה לגייס מנגנונים בריאים בכדי להתחיל מיד ב CBT שיעזור לה להלחם בOCD. 

בפגישה בה נפגשנו לראשונה – חווית הבדידות ההרמטית נסדקה וכשראתה את עצמה דרך עיניי הדומעות,  האמינה לי כי היא אדם טוב. היא הצליחה ,לרגע קל,להיפרד מחוויית הרוע ולהתבונן על המנגנון האובססיבי הזה מבחוץ. חווית הנראות והקרבה, אפשרה לה להתבונן במחשבותיה כבאובססיות, ועוררה בה מוטיבציה להפחית את סבלה. 

בפגישה המתוארת – הדימוי של "הסוהר" בתוך רגע יקר בו הרגישה נראית, עורר בה תקווה כי תוכל בעתיד להתייחס לעצמה באופן רך וחומל יותר, והיא נכונה לצאת לדרך חדשה בה אני הופכת לה לבת ברית נאמנה למלחמה בסוהר האכזר ושמו OCD. דימוי "הסוהר" ליווה אותנו לאורך הטיפול כולו, וסייע בהעלאת האינסייט לגבי ה OCD מחד, ובהיפרדות מהביקורת העצמית הנוקבת מאידך.

 

מרגע זה יצאנו לפרק בטיפול שארך מספר חודשים ועקרונותיו מבוססים על  "פרוטוקול" CBT שנקרא  חשיפה ומניעת תגובה (18), שאת שלושת מרכיביו אתאר כאן בקצרה: 

• הפסקת טקסים. המרכיב ההתנהגותי בטיפול כולל הפסקה מוחלטת של כל הטקסים שעשתה. כאשר "נפלה" ומבלי משים עשתה טקס, היא רשמה זאת מיד על דף, וקיבלה "קנס"- כלומר: חשפה עצמה לאותן מחשבות מהן נהגה לברוח אך מבלי לבצע טקס. (לדוגמה: בעבר חדרו את תודעתה אובססיות של תמונות גופתו של בעלה, היא פחדה שתוביל למותו ומיד בצעה טקס בצורת נדר שתהיה טובה אליו. בשלב זה של הטיפול אם "נפלה" ונדרה נדר כזה, מיד חשפה את עצמה במתכוון לאותה תמונה אובססיבית, אך הפעם הקפידה לא לבצע טקס).

• בניית היררכיה של חשיפות למצבים מעוררי אובססיות, כאשר בעת החשיפה אליהן היא איננה מבצעת טקסים.  תהליך החשיפה הינו הדרגתי, ומתחיל מחשיפות שמעוררות חרדה ברמה נמוכה, ועד לחשיפות גבוהות שהיו מעוררות חרדה גם בכל אדם שאיננו סובל מ OCD. (לדוגמה: חשיפה לשמות של מחלות, קריאת חומר מדעי על סרטן, צפייה בסרטונים על שורדי המחלה וכדו'). 

לאחר פרק זה, סיפרה לי לריסה ,לראשונה,  על הגידול הסרטני שנמצא בשד שלה לפני מספר שנים. אביה דאג לכל הפרוצדורות הרפואיות והיא  עברה את החוויה בניתוק רגשי מוחלט ומעולם לא דברה על כך. לביקורות הרפואיות לא הגיעה, והעדיפה להתנהל כאילו לא חלתה. לאחר עבודה  ממושכת לריסה ואני  קבעו יחד תור והיא לביקורת רפואית, שבסופה התברר ,לשמחתנו, כי הסרטן לא שב לפגוע. "השמחה הגדולה הזו שאני מרגישה עכשיו ", אמרה לי כשאני רואה לראשונה דמעות בעיניה, "רק מסבירה לי שפחדתי. לא ידעתי שהגוש הזה שחנק אותי כל הזמן היה הפחד שהסרטן יחזור. חשבתי שזה היה מאחוריי".

• שילוב של חשיפות בחיים עם חשיפות בדמיון לפחד הליבה:  לאחר התשובה הרפואית המרגיעה הצלחנו לטפס במהירות מרשימה בסולם ההיררכיה של לריסה. אחת מהחשיפות הקשות שעשינו התרחשה במחלקה אונקולוגית ושלבה גם מרכיבים של חשיפה בדמיון. לריסה עמדה לידי כשהיא אומרת לי: "את יכולה להיות במיטה של הבחורה הזו. אין לך שליטה על זה, את יכולה לגסוס ולעבור טיפולים קשים". לאחר מכן, אזרה אומץ והחלה לחשוף את עצמה למחשבה שגם היא לא שולטת במה שמתרחש ועלולה לחלות בעצמה בסרטן. בכדי למצות לחלוטין את הפחד המשתק ממחלה קשה לריסה השתמשה בחשיפות בדמיון, וכתבה יום אחר יום סיפור דמיוני בו היא חולה במחלה קשה ומתמודדת עמה. ההתרגלות התרחשה, ולריסה הופתעה מהקלות בה היא יכולה לחשוב על האפשרות שתחלה מבלי לחוות אימה משתקת. 

גם בשלב זה התרחש תהליך מאחד ובד בבדי: החשיפות שחררו את העצירות שליוותה את אופן החשיבה שלה משחר התבגרותה, ולריסה החלה לדבר בטיפול בצורה משוחררת ומהורהרת כשרגשותיה תואמים את דבריה, וללא זכר לניתוק המייאש שאפף את תחילת הטיפול. נדמה היה כי ההשתתפות האקטיבית שלי בחשיפות שלה, הפיגה את הבדידות האיומה שחשה, וביססה חוויה של נראות בקשר בינינו. מדבריה  הסקתי, כי גם צרכי ההאדרה שלה נענו ,מבלי משים, במהלך החשיפות המשותפות. היא הסבירה כי העובדה שראתה אותי עומדת איתה שלווה ומלאת תקווה בתוך מחלקה אונקולוגית, נסכה בה שלווה וביטחון, והיא הרגישה כי הקיום האישי של שתינו לא עוד עומד בסכנה יומיומית. 

חשיפת השיא של הטיפול כללה ביקור משותף בבית הקברות כשלריסה מעזה להתמודד עם החרדה הגדולה ביותר שלה, ולהתבונן על מצבה עליה כתובים  שמה שלה ושמות ילדיה. בפגישה זו חל שחרור רגשי עצום, לריסה חדלה לפחד מכך שמחשבותיה או דבריה יגררו אסון, וסיפרה לי בפתיחות חדשה על קשייה. 

את הפגישה הבאה שנערכה בחדר, לאחר הביקור בבית הקברות, אזכור כנראה לעד. הופיעה בפני לריסה אחרת. לראשונה מזה שנים, היא בכתה ללא מעצורים. דמעותיה היו בתוליות כל כך , הפתיעו אותנו, והוציאו ממנה רכות חדשה. לראשונה, מבלי לייסר את עצמה החלה מבכה את מר גורלה. סיפרה על רגשות השנאה והגועל שיש בה כלפי בעלה, על זיכרונות האונס שעולים בה כאשר מגישה לו את ארוחת הערב, ועל זיכרונות קשים מאד מאלימותה של אמה כלפיה.  לראשונה, נגעה גם באדישות האכזרית של אביה,  ובאופן בו תמיד אמר לה כמה הוא מסור אליה אך התעלם מכאביה בין אם נגרמו על ידי אמה ובעלה או על ידי  הסרטן.

  "כמה רוע הופנה כלפיי יום אחרי יום, שנה אחרי שנה"  אמרה ובכתה. "כמה רוע" ,דמעתי גם אני, "שבבדידותך טעית לחשוב שאת המקור שלו ".

ידעתי שבאותו יום, יצאנו לפרק נוסף בטיפול החשוב הזה שנמצא כיום בשיאו. לריסה מעבדת היום זיכרונות כאובים, אך חשוב לא פחות, מפתחת אמונה גדולה יותר בעצמה, בטוב שלה ובאפשרות להנביט שאיפות ותקוות. היא השלימה בגרויות ופנתה להתקבל לתוכנית לימודים נחשקת שמעולם לא חשבה שכף רגלה תוכל לדרוך בה, וכיום היא מתנדבת בסיוע לנפגעי נפש ומתמלאת מעבודתה.

 

תיאור המקרה ניסה להדגים את עקרונות העבודה המאחדת, ואת האופן בו התייצבות כזולתעצמי יכולה להוות תשתית לעבודת ה- CBT, ואילו עבודת ה – CBT עשויה ,בתורה, לבסס את הקשר הטיפולי ולסייע בהחייאת צרכי העצמי של המטופל.  

 

ארצה כעת להצביע בקצרה על שני היבטים נוספים של העבודה המאחדת שהתקיימו בטיפול בלריסה,  ומתעוררים בטיפולים נוספים:

1. עבור מטופלים רבים ה OCD הינו רק אחד מיני צורות רבות של יחס אכזרי שלהם כלפי עצמם. במקרים אלו, יתכן שלא יהיה נכון להתחיל בעבודה של CBT מבלי לבסס ראשית  תשתית איתנה של זרימה אמפתית עמוקה בתוך הקשר הטיפולי.  בדוגמה שלנו, ההתמסרות של לריסה  למשעבד אכזרי ניכרה בכל פן של אישיותה ושל יחסיה, ולכן אם הייתה מתמסרת לCBT בתוך יחסים טיפוליים של ניתוק ומרחק רגשי, התמסרות זו הייתה עלולה להצטרף למערך השיחזורי של כל אותם קשרים ישנים ומזיקים, והיא עלולה הייתה לעזוב את הטיפול פחות חרדה אך עדיין בודדה ומיואשת. כמובן, שישנם מקרים רבים בהם הOCD הינו מרכז סבלו של האדם, וללא התסמינים האדם ניחן ביחס רך וחומל כלפי עצמו וכלפי האחרים, במקרים אלו ,אין כל מניעה ,לדעתי, להציע CBT פשוט. 

 

1. כאמור, ההפחתה המהירה בתסמיני ה OCD  מאפשרת לאדם להרפות מצורות פתולוגיות של יחס חסר חמלה שלו כלפי עצמו. כיוון שכך, ניתן לראות כיצד עבודת ה CBT מבססת  תשתית אמפתית המחייה את צרכי העצמי ומפתחת את יכולתו של המטופל לקבל את האמפתיה של המטפל ואף לנהוג בעצמו באופן אמפתי, רך וחומל. אם נחזור ללריסה בכדי להדגים זאת, נוכל לראות זאת  בשתי צורות עיקריות: ראשית, החשיפות בפני עצמן עוררו  חוויות של נראות ובמהלכן היא חשה הימזגות למקור כוח ורוגע (האדרה). שנית, הכחדת הOCD ריככה חוויות של רוע פנימי והאשמה עצמית. כתוצאה מכך, לריסה החלה להכיר ביסוד הטוב שבה, חלקים רכים ומיטיבים שלה החלו מתהווים וקורמים עור וגידים, והיא החלה להכיר בכוחותיה ולפתח מערך של שאיפות וערכים שבהינתן הסביבה נטולת האמפתיה בה גדלה לא יכל להתפתח עד כה.

 

"פועל בעומק אדם"

בספרו-  "אשה בורחת מבשורה" (19)- מתאר גרוסמן את ניסיונותיה המרגשים של אורה להציל את בנה אדם הסובל מ OCD קשה. בכדי לשכלל את האמפתיה העמוקה שלה, אורה מתבוננת בבנה ומחקה את טקסיו, וכך  היא מנווטת את נפשה לתוכו ומבינה מה דוחף אותו לחזור שוב ושוב על טקסיו, או במילותיו של גרוסמן:  "….ואז היא יודעת, להרף עין, לא יותר, אבל זה כבר מספיק לכל החיים, איך זה כשאת לא רואה את הקו, אלא רק את הנקודות שיוצרות אותו, ואת החושך שבעין העפעוף, את התהום שבין רגע לרגע" (עמ' 445).

למרות ההבנה האמפתית העמוקה , אורה נכשלת בניסיונה להצילו מה OCD האלים שמשתלט עליו. מי שסולל את הדרך לעומק נפשו של אדם, הוא דווקא עופר הצעיר שמטפל באחיו טיפול מאחד המציל את נפשו. עופר ,כמו אמו,  מבין שאדם אינו יכול לשאת עוד לבדו באחריות על קיומו שלו ועל קיומו של העולם סביבו, אך איננו מסתפק בהבנה ודורש מאדם שיאפשר לו לבצע במקומו את הטקסים, ובכך בעצם מעודד אותו לעשות "טיפול בחשיפה-מניעת תגובה". כשאורה שומעת אותו מסביר לאדם שהוא מבקש לעשות במקומו את הטקסים בכדי שאדם יצטרך לעשות פחות טקסים, היא מבינה שהאמפתיה של בנה הולידה פעולה עמוקה ומרפאת וכך מתאר גרוסמן את התבוננותה בתהליך הריפוי: "…..היא מניחה את שתי ידיה על רקותיה. עופר כנראה הטיל עוגן בתוך אדם… הוא כבר שם, היא חושבת, פועל בעומק אדם באותה נחישות שלווה שבה הוא בונה טירת לגו…." (עמ' 456).

בהמשך עופר "קונס" את אדם בכל פעם שהוא מבצע טקס, וכמו בפרוטוקול התנהגותי הוא גומל את אחיו מהטקסים, עד שבהדרגה אף אחד מהם לא נדרש לבצע כל טקס. את סיפור המעשה מסיים גרוסמן בציטוט הבא: "אורה אומרת לאברם שהיא כנראה לעולם לא תדע באמת מה התרחש מעבר לדלת הסגורה של אדם ועופר בכל אותה תקופה. כי מה בסך הכל קרה שם? שני ילדים, אחד כמעט בן 13, ואחד בן תשע וקצת, היו ביחד, בדרך כלל לבדם, יום-יום ,בחופש הגדול, ושיחקו ופטפטו והמציאו דמויות ומדי פעם גם בישלו שקשוקה או פסטה, אבל תוך כדי כך, ואל תשאל אותי בדיוק איך זה קרה, אחד מהם הציל את השני" (עמ' 458).

 

סיכום

גרוסמן היטיב לתאר את האופן בו "הטלת העוגן באדם" קרי, ההבנה האמפתית העמוקה, תורגמה בצורה המיטיבה ביותר ל"פעולה בעומק האדם" – פעולה אקטיבית שבכוחה לגאול את האדם מייסוריו. הטיפול המאחד מציע כי משוקעות אמפתית המכוונת לצרכי העצמי, יש בכוחה לכוון את המטפל  להתערבות ברוח    ה CBT שתביא מזור עמוק ומהיר להיבטים מסוימים של הסבל האנושי, מבלי לפגוע בתהליך הממושך והרחב של הריפוי. במקביל, גם טיפולי CBT קצרים הנעשים תוך כדי הבנת מצב העצמי של המטופל, ויש בהם ניסיון להיענות לצרכי העצמי שלו, מספקים מענה הולם להפחתה בתסמינים אך בו זמנית מכוונים את המטופל להתבונן בעצמו מתוך עמדה של רכות וחמלה,  ומסירים את המכשולים העומדים בדרכו מלממש את עצמיותו. 

ספרות:

זיו-ביימן ש., שחר ג., מהי פסיכותרפיה אינטגרטיבית?. שיחות כ"ח (2): 1-8, 2014.  1. 

2. Barlow D., et al., Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional    

     disorders. New York, Oxford University Press, 2011.

3. Wachtel P.L., An integrative relational point of view. Psychotherapy, 51(3): 342-

     349, 2014.

4. Gilboa-Schechtman E., Treating individuals with multiple problems: on roads not 

     taken. Journal of Psychotherapy Integration, 25(3): 183-186, 2015.

5. Shahar  G., Davidson L., Participation-engagement: a philosophically based    

     heuristic for prioritizing clinical interventions in the treatment of comorbid, 

     complex and chronic psychiatric conditions. Psychiatry, 72(2): 154-176, 2009.

מור נ., מאיירס י., מרום צ., גלבוע-שכטמן א., טיפול קוגניטיבי התנהגותי בילדים.  תל אביב,   .6 

הוצאת   פרובוק, 2011.     

ניובורן מ., מרום צ., רווה ד., איך לא להעלם, איך לא להאלם. טיפול קוגניטיבי התנהגותי   .7

בחרדה חברתית. שיחות כ"ו (2): 145-157, 2012.        

8. Tang T.Z., DeRubeis R.J., Sudden gains and critical sessions in cognitive  

      behavioral therapy for depression.  Journal of Consulting and Clinical     

       Psychology, 67: 894-904, 1999. 

9. Linehan M.M., Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder.  

     New York, Guilford Press, 1993.

10. Kohut H., Wolf E.S., The disorders of the self and their treatment.   

        International Journal of Psycho-Analysis, 59: 413-425, 1978.

   קוהוט ה., כיצד מרפאת האנליזה. תל אביב: עם עובד. (2005).  .11

  קוגן ק., מעשה הפירוש בראי פסיכולוגית העצמי. שיחות כ"ד (3): 250-255, 2010. .12

קולקה ר., עולמו הרוחני של המטפל בין הקשבה לפירוש: על התפתחותה האפשרית        .13

                            של הפסיכואנליזה מאינדבדואליות לסובייקטיביות. שיחות ט(3): 191-197, 1995.

        קולקה ר., בין הפצעה להתמוססות: מבט עכשווי על גדולה ואידיאלים במשנתו של קוהוט.  .14      שיחות כ"ה (1): 37-47, 2010.            

                                                                 עמוס ג,ג. תנ"ך. ירושלים, הוצאת קורן, 1999.   .15.

16. Foa E.B., Hebree E.A., Rothbaum B.O., Prolonged exposure therapy for 

       PTSD: emotional processing of traumatic experiences. New York, Oxford   

       University Press, 2007. 

ויניקוט  ד.נ.,  משחק ומציאות. תל-אביב. עם עובד, 1995.  17

18. Foa E.B., Yadin E., Lichner T.K., Exposure and response (ritual) prevention for      obsessive-compulsive disorder, therapist guide. New York, Oxford University Press, 2012. 

      גרוסמן ד., אשה בורחת מבשורה. בני ברק, הוצאת הקיבוץ המאוחד (2008).  19