טיפול התנהגותי-קוגניטיבי בחרדה חברתית

 

  מיכל ניובורן, דני רווה, צופי מרום

פורסם באדיבות כתב העת ״שיחות״

תקציר

מאמר זה מתאר ומדגים טיפול התנהגותי קוגניטיבי לסובלים מחרדה חברתית.  תוצגנה שיטות טיפוליות מרכזיות בטיפולים התנהגותיים קוגניטיביים  ושיטות ממוקדות לטיפול בחרדה חברתית. ההמשגה ושיטות הטיפול יודגמו בעזרת תיאור מקרה.

 

כשנירית צלצלה בפעמון הקליניקה בפעם הראשונה השעון כבר הצביע על 5 דקות איחור, רק באחת הפגישות הבאות, אתוודע לכך שהיא הגיעה בזמן, אך את דפיקותיה החלושות והמגומגמות על הדלת לא היה ביכולתי לשמוע. היא שקעה במהירות בכורסא, התבלטה ברצונה להעלם, לא לבלוט, לא לנכוח יתר על המידה. את המילים הראשונות שלחשה לא הצלחתי לשמוע או להבין, חרף מאמצי. לאחר עידוד מצדי, מספר מילות הרגעה ואישור היא העזה להישיר אלי מבט לרגע ואמרה בקול רועד ומגומגם את המשפט שלמדה בע"פ מבעוד מועד: "באתי כי הפחד שלי מאנשים תוקע אותי ואני רוצה להשתחרר ממנו". לאחר המשפט הראשון, המדוקלם, נאלמה דום, קפאה במקומה, ורק ארשת פנייה הסגירה  את האימה שהתחוללה פנימה בתוך נפשה. שוב מצאתי עצמי מעודדת, מאשרת ובליבי נובטת המחשבה: " זהו מקום בטוח עבורך, לא יאונה לך כאן כל רע". נראה כי המסר הועבר אל נירית ממבטי וממחוותיי והיא אזרה אומץ והעזה לשתף. בכאב רב, ובדמעות אותן הזדרזה למחות עוד לפני שזלגו, סיפרה על תחושת זרות וחריגות המלוות אותה מאז ילדותה. כבר שנים שהיא שרויה בחרדה מוגברת וקיצונית מפני  החשש שתהיה מוקד ללעג או לביקורת מצד הסובבים אותה. החרדה הזו צובעת את כל תחומי תפקודה ומתישה אותה. כמעט בכל פעולה שעושה נלחמת בכל כוחה בחרדה קיצונית ומכאיבה, וכמעט תמיד חשה צורך עצום לברוח, להימנע, לא להתמודד. בהמשך המפגש גיליתי כי מדובר באישה מוכשרת רגישה ואינטליגנטית, נשואה ואם לשני ילדים צעירים, שעבדה כמתכנתת מחשבים מצליחה והתמודדה באופן יומיומי עם משברים הקשורים לחרדה החברתית.  בחודשים האחרונים, הכניעה אותה החרדה החברתית והיא הרגישה כי דכדוך וייאוש אופפים אותה, ושהיא איננה יכולה עוד לשאת את נטל הקרבות הפנימיים שמזמנת לה העבודה בחברה. רגע לפני שגמלה בליבה ההחלטה לעזוב את העבודה, החליטה לפנות לטיפול בחרדה חברתית. 

מה היא חרדה חברתית?

חרדה חברתית היא הפרעת חרדה שמאפיינת אנשים שמגע עם אחרים גורם להם למצוקה קשה. בני אדם מתנהלים לרוב בסביבה בין אישית, לפיכך אנשים הסובלים מהפרעה זו סובלים מחרדה ומצוקה לאורך זמנים ממושכים. מכיוון שמפגש בין אישי הוא ציר מרכזי בהתפתחות האדם, הפרעה זו מקשה על מימוש הפוטנציאלים בתחומים רבים כמו יחסים בינאישיים, לימודים ועבודה (1). חרדה חברתית היא הפרעה נפוצה ביותר ונמצא ש 12.1% מהאוכלוסייה יסבלו מחרדה חברתית לאורך חייהם (2). בשל שכיחות רחבה זו, המאמצים לאתר אנשים שסובלים ולטפל בהם באפן יעיל חשובים.

חרדה חברתית מאופיינת בפחד מסיטואציות חברתיות ו/או מביצוע פעילויות בפומבי החושפות את האדם לביקורת או לשיפוט של אחרים. החשש מהתנהגות מבישה או מהשפלה בסיטואציות חברתיות מעלה חרדה, היכולה להתבטא בדופק מואץ, הסמקה, הזעה, רעד וגמגום. בשל המצוקה, רבים מהסובלים מההפרעה נוטים להימנע ממצבים חברתיים שונים שמהם הם חוששים (3).  

החששות יכולים להתבטא במצבים כגון דיבור לפני קהל, הבעת דעה בפומבי, אכילה או כתיבה בפומבי, שיחה עם דמויות סמכות, פגישות רומנטיות, עימותים, בקשת עזרה ואפילו ניהול שיחות חולין. לעתים קרובות, יחסים אינטימיים אינם פשוטים עבור הסובלים מההפרעה והם מתקשים להיחשף, לשתף ולהתעמת. 

חרדה חברתית מופיעה לרוב בילדות או בגיל ההתבגרות. בהיעדר טיפול, ההפרעה הופכת כרונית עם מעט החלמה ספונטנית (4). ההימנעות והחרדה יוצרות פגיעה משמעותית בתפקוד והסובלים מההפרעה מתארים איכות חייהם כנמוכה, מדווחים על תחושת בדידות ונמצאים בסיכון מוגבר לדיכאון ולניסיונות אובדניים (5,6). 

פסיכותרפיה לחרדה חברתית

ישנו גוף מחקרי נרחב המצביע על כך שטיפול קוגניטיבי התנהגותי הינו הטיפול היעיל ביותר בחרדה חברתית, וכפועל יוצא הינו טיפול המפחית את הסבל הרב בחייהם של הסובלים מההפרעה ומשפר את איכות חייהם (7,8). מחקרים עדכניים מצביעים על כך שהישגי הטיפול הינם עמידים, ואינם מתפוגגים גם לאחר שחולף זמן ניכר מסיום הטיפול (8,9). בנוסף, נמצא כי טיפול זה יעיל גם עבור מטופלים הסובלים מקשיים נלווים כגון דיכאון והפרעות חרדה נוספות (10).

 

מודל קוגניטיבי -התנהגותי בחרדה חברתית:  מהם הגורמים המשמרים את החרדה?

המשגת המקרה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי בהפרעות חרדה מתמקדת בפונקצית השימור. ניתן להצביע על מגוון סיבות משוערות להופעתה של הפרעה, אך הדרך לגרום לשינוי לא בהכרח קשורה לגורמים שיצרו את ההפרעה. ההנחה היא כי בכל הפרעה עמידה ישנן התנהגויות או נטיות המשמרות את ההפרעה או מחריפות אותה. הפחתת הגורמים המשמרים, תפחית את העמידות של הסימפטומים, והאדם יוכל בהדרגה להתנסות בחוויות חדשות וללמוד דברים חדשים אודות עצמו והעולם. כאשר מתאפשרת למידה מחודשת כזו, ניכרת במקביל הפחתה משמעותית במצוקה. (11). 

בחרדה חברתית קיימת חשיבות רבה עוד יותר להבנתם של הגורמים המשמרים, מאחר

שבשונה מהפרעות אחרות, לסובלים מחרדה חברתית אין אפשרות להימנע כליל ממפגש עם הגורם מעורר החרדה, קרי, ממפגש עם בני האדם. המודל הקוגניטיבי התנהגותי כולל מאפיינים קוגניטיביים ורגשיים המשותפים למטופלים הסובלים מחרדה חברתית, ומצביע על מספר גורמים משמרים העומדים בבסיסה של הפרעת החרדה הזו (6,12).

מאפיינים קוגניטיביים:

אנשים הסובלים מחרדה חברתית לרוב מחזיקים בשתי אמונות יסוד שליליות , שהשילוב שלהן מייצר ומגביר מצוקה. אמונת היסוד הראשונה נוגעת לעצמי –  הם תופסים את עצמם כאנשים חלשים, חריגים ומוגבלים בכישוריהם הבינאישיים. אמונת היסוד השנייה נוגעת לסביבה –  הם תופסים  את האחרים כביקורתיים, שיפוטיים ובעלי סטנדרטים בלתי מתפשרים. השילוב של אמונות אלו , הופך מצבים חברתיים למסוכנים עבורם. לדידם, מפגש עם האחר, מעמיד אותם בפני מבחן שאין הם כשירים לעמוד בו (13). מחשבות נפוצות אצל מטופלים אלו יהיו: "היא תראה כמה אני חלש ולא תרצה בי", "כולם יחשבו שאני מטומטם וילעגו לי". המחשבות הללו  קשורות לתפיסת העצמי (אני חלש, אני מוזר), ולתפיסת האחר כביקורתי ושיפוטי (היא לא תרצה בי, הם ילעגו לי). 

 

מאפיינים רגשיים 

בנוסף לחוויית החרדה הדומיננטית בעולמם, תחושות קשות של בושה והשפלה עולות  ולעיתים מציפות בשל הנטייה של הסובלים מההפרעה למצוא בתגובות האחר רמזים לביקורת, דחייה ולעג (12).

 

גורמים משמרים:

1. הימנעויות והתנהגויות מגוננות

אנשים הסובלים מחרדה חברתית נמנעים מסיטואציות חברתיות רבות, וכך אינם מעמידים במבחן את אמונות היסוד השליליות שלהם (6). כיוון שאין אפשרות להימנע כליל ממצבים בינאישיים, אנשים אלו משתמשים בהתנהגויות מגוננות המפחיתות את החרדה שהם חווים (12). התנהגויות מגוננות לדוגמה הינן: השפלת מבט, דיבור בשקט, שימוש באלכוהול, תקשורת רק דרך דוא"ל, בחירה בבגדים שאינם מושכים תשומת לב, ישיבה רק בקצה האולם וכיוצ"ב. בעוד שהתנהגויות אלו אמורות להגן על האדם מפני החרדה, הרי שבטווח הרחוק הן עושות את ההפך הגמור: ראשית, אם האדם צלח את המצב החברתי מבלי שפחדיו התממשו, הוא מייחס זאת להתנהגויות המגוננות ולא לעצמו או לסביבתו. כך למשל, סטודנטית שיושבת בקצה הכיתה ,מבטה מושפל תדיר ובגדיה כהים, משייכת את העובדה שלא ביקרו אותה או לעגו לה, לכך שהצליחה לא למשוך תשומת לב. היא איננה מייחסת את ההצלחה לעצמה, או לכך שהסובבים אותה אינם ביקורתיים כפי שחשבה. בנוסף התנהגויות אלו, לא פעם, פועלות כחרב פיפיות, משום שהן גורמות לאדם הנוקט בהן להיראות חריג, וגוררות ביקורת ושיפוט  שעשויות להחריף את החרדה. 

2. הטיות קשב 

מאפיין נוסף המשותף לסובלים מחרדה חברתית הינו מיקוד קשב פנימי מוגבר לעצמי למחשבות ולתחושות הגופניות, בשילוב עם מיקוד קשב חיצוני מוגבר לרמזים של דחייה וביקורת אצל האחר (14). אדם הסובל מחרדה חברתית, יחווה באופן עוצמתי את המחשבות השליליות ואת התחושות הגופניות, ויסיק מכך כי גם האחרים בסביבתו מבחינים עד כמה הוא חרד, חריג וחסר יכולת. במקביל, הוא יזהה בהתנהגותם או על פניהם של האחרים סימנים לדחייה וביקורת גם כאשר אלה אינם שם. ברור כיצד מיקוד קשב כזה , גורם לביסוסן של אמונות היסוד השליליות, ולרצון מוגבר להימנע ממצבים בינאישיים הנתפסים כמסוכנים.

3. תהליכי פוסט אירוע

גם לאחר שתמה הסיטואציה החברתית, הסובלים מחרדה חברתית אינם יודעים שלווה. הם מרבים לשחזר את האירוע החברתי, ולהתמקד במאפייניו השלילים, ובתפקוד שלהם הנתפס בעיניהם כלקוי (12,15). כך, גם לאחר שהיה אירוע בינאישי מוצלח יחסית, בחלוף הזמן , האדם מתמקד באותן התנהגויות שבעיניו נתפסות כלקויות, או במאפיינים השלילים בתגובותיהם של האחרים.  תהליכים מנטאליים אלו מנציחים חוויה של חרדה, מקשיחים את אמונות היסוד השליליות ומגבירים את הרצון להימנע  בעתיד..

 המשגת החרדה החברתית אצל נירית

נירית תיארה ילדות המאופיינת בחוויה מקוטעת וחסרת לכידות, שאופיינה בנתק בין תחושותיה ורגשותיה בתוך הבית לבין התחושות והרגשות מחוצה לו.  כבר בבי"ס היסודי חוותה את העולם הבינאישי כשדה קרב מציף בגירויים שאותם התקשתה לצפות ולעכל. היא האמינה כי היא מוזרה ושונה מאחרים, וחשבה כי היא חסרה את המיומנויות הבסיסיות ליצירת תקשורת עם חבריה ומורותיה. אל מול חוויה זו, בית הוריה היה לה לחוף מבטחים. הוריה ,כנראה, כשלו ביכולתם למלא את צרכיה הרגשיים או לזהות את מצוקתה, אך סיפקו לנירית תחושת יציבות מסוימת והיא אהבה לחזור הביתה בכדי להירגע בתום יום הלימודים המציף. מדבריה נדמה כי הוריה חוו אף הם את העולם החברתי כמסוכן ומציף, חיי החברה שלהם היו שוליים והם התקשו לצייד אותה במיומנויות חברתיות בסיסיות. החרדה שלהם מפני האפשרות שנירית תפגע, חלחלה אליה מבלי שרצו בכך ואט אט התבססה בעולמה הפנימי התפיסה כי האחרים מסוכנים לה, ועתידים לשפוט אותה לשלילה, לזהות את חריגותה ולבוז לה.

בשנות ההתבגרות המוקדמות נירית הצטיינה בלימודים, אך התקשתה להשתלב בחיי החברה בבית הספר. בשנים אלו היא זוכרת את עצמה מדוכדכת וחסרת אנרגיות, כשאת רוב שעות היום היא מבלה בחדרה, שקועה בלימודים. היא רכשה חברה טובה אחת, עמה יצרה קשר קרוב. כשהייתה בת 16 החלה לצאת עם האח של חברתה, לו נישאה בחלוף השנים. נירית חשה בנוח בנוכחות בני משפחתה, חברתה הטובה ובעלה, אך נמנעה מליצור קשרים חדשים. היא ניהלה חיי משפחה מלאים, אבל האינטראקציות שלה עם העולם החיצוני היו מצומצמות, ומאופיינות בהימנעויות רבות. כך למשל, מיעטה לצאת לקניות בגדים, כמעט ולא ביקרה בקולנוע ונעזרה בבעלה שערך עבורה את הסידורים שדרשו התמודדות עם נותני שרות שונים. נירית חששה כי אינטראקציות בינאישיות יחשפו לעיני כל את חריגותה, והיא תזכה לבוז על כך שאיננה מסוגלת לתפקד כמו "כל האנשים הנורמאלים בעולם". מיעוט ההתנסויות, מנע ממנה לגלות כי ביכולתה להתמודד עם מצבים שכרגע נתפסים על ידה כבלתי אפשריים. באופן נדיר הייתה מוכרחה להתמודד ואז התעוררה אצלה  חרדה גבוהה ובולטת. כך, למשל, כאשר לקחה את בנה הבכור לרופא לא הצליחה להתנסח בבהירות, וכשהרופא פנה אליה בשאלה, היא נתקפה חרדה והרגישה בתסמינים הגופניים השוטפים את גופה. לבה הלם בפראות, קולה רעד, סומק עז הציף את פניה ואגלי זיעה כיסו את מצחה. נירית מספרת שמפגשים בינאישיים מסוג זה ממשיכים להדהד בראשה זמן רב לאחר שהסתיימו במציאות. היא מרבה לעסוק בתהליכי פוסט-אירוע , ולשחזר בראשה שוב ושוב את אותם רגעים שחוותה כמשפילים. לרוב היא ממוקדת במאפיינים השלילים בהתנהלותה ובתגובות האחרים, מה שמחדד את חוויית הערך העצמי הנמוך ומלווה ברגשות של דכדוך וייאוש. אירועים כגון אלו, מחזקים את תפיסותיה השליליות של נירית אודות עצמה ואודות העולם, ומחריפים את החרדה שלה מפני מפגש עם האחר.

בתקופת  האוניברסיטה חוותה נירית את מוגבלותה ביתר שאת. גם כאשר פגשה בסטודנטיות שמצאו חן בעיניה לא מצאה בליבה את העוז לפנות אליהן, ובמהלך יום הלימודים השתמשה במגוון רחב של התנהגויות מגוננות: היא הקפידה להיכנס לכיתה ברגע בו התחיל השיעור, תמיד ישבה בשורה האחרונה, ונמנעה מליצור קשר עין עם המרצה. קשייה של נירית החריפו עוד יותר כאשר החלה לעבוד בחברת ההיי-טק. בעבודת התכנות הצטיינה, אך עבודתה הצריכה אותה גם להתמודדות ישירה עם אנשים שבחברתם הרגישה חרדה. היא התקשתה לפנות לעובדים האחרים, מעולם לא הצטרפה אליהם לארוחות צהריים, והשתמשה בדוא"ל ככלי תקשורת כמעט בלעדי. כאשר בכל זאת נאלצה לפנות למישהו פנים מול פנים, שננה מראש את הדברים אותם רצתה לומר. הקושי המרכזי התנקז למפגשיה עם הבוס הישיר שלה. כשנאלצה לפנות אליו, לווה האירוע בלילות מחוסרי שינה, בהם תכננה בדייקנות את דבריה. לאחר כל שיחה עמו, הוצפה בבושה ובמבוכה, ושחזרה  את האירוע באופן שהדגיש את ההיבטים השלילים בסיטואציה, כך שהכאב והתסכול התעצמו והתחדדו.  ההשקעה בהתמודדות עם ההתנהלות בחברה התישה את נירית ופגעה ביכולתה למצות את יכולותיה. היא לא הצליחה למצוא את הדרך לפרוץ את סורגי החרדה שכמו לכדו אותה ביניהם, והדכדוך החל מלווה אותה כצל במשך יום העבודה ולבסוף גם כאשר שבה הביתה. בהדרגה הפסיקה להנות גם ממצבים שבעבר הסבו לה עונג וחשה חסרת אנרגיות כאשר בילתה עם ילדיה ועם בן זוגה. כשהעצב החל מכרסם בעמידותה של המערכת המשפחתית , נאחזה נירית בשביב תקווה שעדיין בער בה והחליטה לפנות לטיפול. 

פסיכותרפיה התנהגותית-קוגניטיבית

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרוב כולל : התערבות פסיכו-חינוכית, חשיפה למצבים מעוררי חרדה ואתגור קוגניטיבי. גם הטיפול בחרדה חברתית בנוי סביב שלושת מרכיבים אלו, כשבנוסף קיימות שיטות טיפוליות ספציפיות שהמרכזיות שבהן הן: משוב ע"י וידאו (16), חזרה לזיכרון ילדות (17), אימון קשבי (18) ולמידת כישורים חברתיים (6). נדגים כעת מודל טיפולי הבנוי סביב שלושת המרכיבים העיקריים ומשלב מעט מהשיטות הספציפיות. המודל יודגם ע"י סיפורה של נירית.

 

שלב 1  התערבות פסיכו-חינוכית  "יש עוד אנשים…"

בשלב הראשון בטיפול, ניתן למטופל מידע בסיסי אודות מהי חרדה חברתית, עד כמה היא נפוצה, כיצד היא מתפתחת, מה הן שיטות הטיפול היעילות בהפחתתה, ומהו הרציונל העומד בבסיס הטיפול המוצע. בנוסף, נתאר את דרישות הטיפול ואת חשיבות שיעורי הבית. ההתערבות הפסיכו-חינוכית, אפקטיבית ממספר כיוונים. ראשית, התוודעותו של המטופל למידע הקיים בעולם אודות סבלו, יוצרת חוויה של נורמליזציה ומפחיתה תחושות של חריגות. שנית, המידע אודות כיצד מתפתחת ההפרעה, מעניק משמעות לסבלו של המטופל ולעיתים אף מגביר את יכולתו לחמלה עצמית. לבסוף, שלב זה יכול לשמש לחיזוק הברית הטיפולית, לביסוס תחושה של תקווה ולגיוס המוטיבציה של המטופל לקראת שינוי (6).

 

לאחר שלב האינטייק, שיתפתי את נירית במידע אודות מהי חרדה חברתית, נירית הופתעה: "מוזר לחשוב שיש עוד אנשים כמוני, תמיד הרגשתי מוזרה וחריגה כ"כ, השתדלתי להסתיר ולטשטש.  פתאום לחשוב שעשרה אחוז מהאנשים סביבי סובלים מאותו דבר , זה סוג של הלם…". 

הצבעתי בפניה כיצד הימנעותה משיחה עם אחרים, וניסיונותיה האדוקים להסוות את חרדותיה, חיזקו את חווית החריגות, ולא אפשרו לה לגלות כי גם לאחרים חוויות דומות לשלה. דיברנו על האופן בו הצמצום החברתי בבית הוריה לא אפשר לה לרכוש את המיומנויות להן נדרשה, ונירית נזכרה בדמותו הביקורתית  של אביה . בפגישות אלו צצו לראשונה ניצני סלחנות של נירית כלפי עצמה, והיא החלה להסתכל באופן מרוכך יותר על אופן התהוותן של מגבלותיה. 

לאחר הצגת המודל הטיפולי, ניסינו לראות מהם הגורמים הספציפיים המשמרים את החרדה של נירית. כך למשל, בחנו את התנהלותה של נירית בעבודה, וגילינו מגוון של התנהגויות המשמרות את התפיסה העצמית השלילית.  ניתן היה לראות כיצד הסתגרה בחדרה, נמנעה מלצאת לארוחת צהריים ופנתה לשכניה לקומה בעזרת דוא"ל.  אומנם בשבוע האחרון לא התרחש כל "אסון", כלומר, נירית לא פגשה במבטי זלזול או ביקורת, אך היא שייכה זאת לעובדה שנמנעה מכל מגע עם אנשים. כלומר, נירית האמינה שלא פגשה בבוז משום ששמרה על עצמה מקרבה לעמיתיה, ולכן  לא למדה דבר חיובי חדש עליהם או על יכולותיה שלה. בשלב זה, דיברנו על מבנה הטיפול, ועל מה יידרש מנירית בהמשך הדרך. נירית יכלה לראות כי ההימנעות מגבירה, באופן פרדוקסאלי, את החרדה, והסכימה להתנסות בחשיפה ולבדוק אם זו יכולה להפחית את סבלה ולשנות משהו מהאמונות השליליות שלה. היה זה עוד מוקדם לומר, אך נדמה היה לי כי  נירית ,לראשונה בחייה, מתחברת לשביב של תקווה ומעזה להאמין כי אפשרי שיתרחש שינוי משמעותי. 

שלב 2 הבנייה קוגניטיבית  : "לעולם לא אצליח להתמודד!…?"

בהתאם למודל שהוצג, למחשבות ואמונות יש מקום מרכזי בשימור החרדה והעצמתה. לפי תפיסה זו, אצל הסובל מההפרעה מופיעות מחשבות אוטומטיות שליליות הקשורות לאירועים מאיימים. מחשבות אוטומטיות הן אותו זרם מחשבות תמידי שקיים בתודעתנו, וכאשר מחשבות תכופות אלו הן בעלות תוכן שלילי נוצרת מצוקה (6).

בכדי לאתגר מחשבות אלו יש לזהותן תחילה ולאחר מכן לבחון חלופות לאותן מחשבות. בשל הקשר בין מחשבות לרגשות, יצירת שינוי במחשבות אלו יכול לשנות את החוויה הרגשית שמתעוררת באותן סיטואציות מאיימות ולהשפיע על אמונות בסיסיות לגבי העצמי ואחרים. 

אנשים אינם תמיד ערים לאותו זרם חשיבתי, כך שבכדי לזהות מחשבות אוטומטיות יש לבדוק את האופן בו הסובלים מההפרעה חווים סיטואציות שונות. יש לבדוק עם המטופל ממה הוא חושש, מה הן ההשלכות של מצבים מאיימים אלו על עולמו הפנימי ועל המציאות החיצונית. על ידי בירור של המחשבות בעזרת שאלות כמו: מה חששת שיקרה? מה הדבר הכי גרוע שיכול לקרות במצב כזה? מה הופך מצב זה למסוכן?, ניתן לזהות פחדים שאתם הסובלים מההפרעה מתנהלים. בדרך זו, ניתן היה לבחון את מחשבותיה האוטומטיות של נירית לגבי שיחה עם המנהל שלה, ולזהות מסקנות נוקשות שמעצימות חרדה ומבססות את חווית חוסר הערך שלה. למשל, "כאשר אני רועדת ומסמיקה בדיבור עם המנהל אני נראית מגוחכת, אני יודעת שלעולם לא אצליח להתמודד, הוא יבוז לי, כל המשרד יצחק עלי ובטח יפטרו אותי בסופו של דבר".

לאחר תהליך הזיהוי של המחשבות מתחיל תהליך האתגור שבו מנסים לעזור למטופל למצוא מחשבות אלטרנטיבות מציאותיות ובעלות פוטנציאל לעורר חוויה רגשית טובה יותר. אחת הדרכים לעשות זאת קשורה באיתור דפוסי חשיבה שתורמים להגברת החרדה כמו, הכללה ("אם לא הצלחתי בראיון העבודה הזה, לעולם כבר לא אצליח בראיון עבודה"), חשיבה דיכוטומית של "הכול או כלום" ("אם טעיתי בפרט כלשהו במהלך הרצאה, ההרצאה כולה הייתה כישלון"), מתן משקל קטן ליכולות שבעצמי ומשקל גדול למגבלות ("אז מה אם סיימתי תואר ראשון בהצטיינות, מה זה שווה אם איני יכול לדבר בפני קהל"). לאחר זיהוי דפוסים אלו ניתן לחפש חלופות. למשל, חשיבה יחסית במקום חשיבה דיכוטומית ("למרות שהבחורה לא נתנה לי את הטלפון, הצלחתי לגשת ולדבר עמה באופן ברור" לעומת "אם היא לא נתנה לי את הטלפון אז ההתנסות היא כשלון מוחלט"). דרך אחרת היא להציג בפניה עובדות חדשות. למול הכללה "לא קיבלתי טלפון מבחורה לעולם לא אצליח ליצור קשר", להציג את הנתון "שמרבית האנשים סבלו מדחייה בחייהם ועדיין מצאו קשר בסופו של דבר".

הבניה קוגניטיבית מאפשרת ללוות את המטופל גם בהכנה והפחתת חרדה לקראת התנסויות חדשות וגם בהתמודדות עם העיסוק הרומינטיבי לאחר התנסויות אלו. איתגור המחשבות, יכול מחד להפחית את החרדה והמצוקה ומאידך לאפשר מרחבים חדשים של חשיבה והתנהלות. המטרה היא שמטופלים יפנימו את היכולת לאתגר בעצמם את מחשבותיהם ולפתח אופני חשיבה גמישים יותר. 

 

שלב 3 חשיפה :  "אבל זה קצת אחרת בסוף…"

טיפול התנהגותי קוגניטיבי להפרעות חרדה כולל לרוב אימון בחשיפה למצב המעורר חרדה. כאמור, אנשים הסובלים מחרדה חברתית, מנסים ,באופן טבעי, להימנע מהסבל הכרוך במפגש עם מצבים מעוררי חרדה. בטווח הקצר, ההימנעות מקלה עליהם מלחוות חרדה, אך בטווח הרחוק ההימנעות משמרת את החרדה או אף מחריפה אותה (6,12).

בזכות חשיפה למצב המאיים מתרחשים מספר תהליכים המאפשרים ללמידה חדשה להתרחש(11): האדם לומד כי חרדה פוחתת, לאחר זמן מסוים, ומגלה כי ישנה התרגלות לחרדה. כלומר, כאשר אדם שב וחוזר אל מצבים מאימים, רמת החרדה יורדת מפעם לפעם, עד שמצבים שבעבר נחוו כמאיימים, אינם כאלו עוד. במקביל האדם מגלה  כי בניגוד לציפיותיו, החרדה איננה מפרקת אותו, והוא מסוגל לשלוט בה.

ההימנעות של נירית ,לדוגמה,  משמרת 2 אמונות שליליות: אמונה שהיא חריגה וחסרת יכולת, ושהאנשים הינם ביקורתיים ושיפוטיים. אם נירית תתנסה בהדרגה ביצירת תקשורת עם חבריה לעבודה היא תוכל לאתגר את אמונותיה על ידי כך שתתוודע למידע חדש. פניה חוזרת לעובדים בחברה, תוכל לעזור לה לראות שהיא מסוגלת ללמוד לנהוג באופן שאיננו חריג, ותגובות האחרים אליה יוכלו ללמד אותה על כך ששיפוטיות וביקורתיות אינם תדירים כפי שהאמינה. כאמור,ישנם דפוסי חשיבה ומחשבות אוטומטיות שאינן מאפשרות ללמידה חדשה להתרחש , גם כאשר ישנה חשיפה מוצלחת. פגישות טיפוליות המשלבות דיון בחשיפה והבנייה קוגניטיבית, מאפשרות למטופל ללמוד דברים חדשים אודות העולם ואודות עצמו. 

לסיכום, חשיפה הינה אחת הדרכים המרכזיות לשבור את מעגל הקסמים שמשמר את הפרעת החרדה. בהדרכה לקראת חשיפה נדגיש מספר נושאים: 

ראשית, נדגיש כי חשיפה צריכה להיות מתוכננת, מבוקרת ומלווה במטרות הנמצאות בתחום שליטתנו. הסובלים מחרדה חברתית מכווננים לתגובותיהם של האחרים. לא פעם, הם מגדירים חשיפה טובה ככזו המובילה להישגים בינאישיים שאינם תלויים בהם. למשל, אם נירית תבחר משימה של פנייה למנהל, ההצלחה איננה יכולה להימדד בתגובת המנהל אליה, משום שתגובתו איננה בתחום שליטתה. הצלחה במשימה זו יכולה להימדד על ידי מספר הפעמים שפנתה אליו, יכולתה להישיר אליו את מבטה וכדו'

שנית, תרגול ממושך ותכוף נושא פרי. שהות ממושכת במטלות החשיפה, וחזרה יומיומית עליהן מביאה לשינויים מהירים יותר. ומאפשרת לעבור בהדרגה להתנסות במגוון גדול של מצבים שעד כה היו מחוץ לתחום חווייתו של המטופל. התנסות יומיומית נלחמת בצמצום שיצרה החרדה, ומאפשרת הרחבה של דרגות החופש. 

לבסוף, מטרת החשיפה הינה להעלות חרדה ולעמוד בה. בעוד שבאופן טבעי כולנו רוצים לברוח מחוויית מצוקה, הרעיון בטיפול זה הוא לחוות את החרדה, וכך להתוודע ליכולת שלנו לשאת אותה ולחופש הנפרש בפנינו כשאין אנו עסוקים בהימנעות מלחוות חרדה..

בהכנה לחשיפה ישנם שלושה מרכיבים נידרשים: מדרג הימנעויות, רשימת התנהגויות מגוננות, ובנייה של מד חרדה סובייקטיבי לפיו האדם מדרג את רמת החרדה שלו במצבים שונים (לרוב 0-100, כאשר 100 מסמן את מירב החרדה שהוא יכול לחוות).

 

מידרג ההימנעויות של נירית 

הרצאה ספונטנית מול כל היחידה 100

הרצאה שלמדתי בע"פ מול כל היחידה 95

הרצאה שלמדתי בע"פ בפני הצוות שלי 90

מתן  תשובה לשאלה בישיבת צוות 85-90

הבעת דעה בישיבת צוות 85-90

פנייה לבוס בשאלה 85

פנייה לחבר לעבודה 80

החזרת מוצר לחנות, לפנות בבעיה לפקיד שירות 85

הזמנת מנה במסעדה לא מוכרת 80

פנייה למוכר בחנות בשאלה בנוכחות לקוחות 70

הליכה לבד לרופא הילדים 70

הליכה לקולנוע 70

פנייה למוכר בחנות שאין בה לקוחות 60

טלפון לרופא הילדים או לגננת בשאלה 60

פנייה בשלום לאחת מהשכנות בבניין 60

בילוי עם הילדים בגינת המשחקים 60

 

התנהגויות המגוננות של נירית  

השפלת מבט

דיבור בלחש

לבישת בגדים כהים

הימנעות מאיפור או תכשיטים

כניסה מוקדמת למשרד לפני שרוב האנשים הגיעו

הבאת הילד מוקדם אל גן הילדים

תכנון מראש של שיחות

 

נירית בחרה להתחיל באימון במשימות המעוררות בה חרדה ברמה של 60. 

המשימות שלקחה על עצמה לשבוע הראשון היו: 

1. בכל יום, פנייה לשכנות בחדר המדרגות.
2. פעמיים בשבוע, בילוי בגינת המשחקים.
3. פעמיים בשבוע, פנייה למוכר בחנות קטנה כשאין במקום לקוחות. 

בהכנה הדגשנו את החשיבות של זניחת ההתנהגויות המגוננות למרות הקושי הכרוך בכך. בכדי להקל על נירית את ההתמודדות רווית אומץ הלב שלקחה על עצמה, סיכמנו כי בשבוע הראשון תשלח לי הודעת טקסט לאחר כל משימה שביצעה ובנוסף, נערוך שיחה טלפונית בה תוכל לשתף אותי בתחושותיה לפני הפגישה הבאה. הטקסט הראשון שקיבלתי  היה מתומצת ומרגש כדרכה: " שכנה במדרגות, אמרתי שני משפטים, הבטתי לעיניים, לא היו נפגעים, תודה לך!". בפגישה הבאה התבוננו יחד על רישומיה של נירית. היא פנתה 9 פעמים לשכנות שונות במהלך השבוע. בכל הפעמים הצליחה להישיר מבטה אל השכנה, וב7 מהחשיפות הצליחה לדבר בקול רם. רמת החרדה שלה הייתה גבוהה מאד בפעמים הראשונות, אך לקראת סוף השבוע הרגישה כי המשימה הולכת והופכת קלה לה יותר. הפעם התשיעית עוררה חרדה פחותה בהרבה והיא הרגישה כי פנייה ספונטנית אל שכנותיה הפכה להיות עבורה למעשה בר ביצוע. 

 

בפגישה הטיפולית נראה היה כי ההתנסות המבוקרת והיומיומית הביאה עמה מספר גילויים חדשים. 

מטפלת: "זה היה שינוי אמיץ לב שעשית ככה, להתחיל להישיר מבט לאנשים סביבך. איך זה מרגיש לך?"

ונירית עונה בחיוך מבויש: "את יודעת, זה מוזר, תמיד חשבתי שזה שאני לא מסתכלת לאנשים בעיניים, זה כאילו עוזר לי לא להרגיש את הפחד, שרק ככה אני מסוגלת לעבור את כל המפגשים המאיימים האלו. אבל זה קצת אחרת בסוף…קשה להסביר"

מטפלת: "גילית שאת כבר יכולה להיות שם עם אנשים ולא צריכה להסתתר..?"

נירית: "המבט הזה שאני מרימה הוא גורם לי להרגיש כאילו אני נמצאת. שיש גם לי מקום בעולם הזה ואולי כבר לא חייבת להתחבא. כבר התרגלתי שאני שורדת בעולם הזה רק אם אני מסתירה את עצמי, אבל אולי יש סיכוי שאני כאן כמו כל אחד אחר..? שאולי אני כבר לא צריכה לברוח. הסתכלתי על הנשים האלו כשהן דיברו איתי, והיה נראה לי שהן חושבות שאני אחת משלהן ולא איזה חייזר"

מטפלת: "שהן רואות את מי שאת באמת, ולא את מה שחשבת כל השנים האלו שאת חייבת להסתיר?"

נירית: "אולי. זה מבלבל. אני לא יודעת אם זה נכון או מה שאני חשבתי נכון, כי כן היה איזה קטע אחר עם השכנה מהפנטהאוס, זו שתמיד נראית מתוקתקת ומושלמת, כזו מלאת בטחון עצמי. אני אמרתי לה שלום והכרחתי את עצמי לשאול אותה מתי ישיבת וועד-הבית. והיא לא הבינה מה אמרתי. היא אמרה לי 'מה?' בטון נורא גבוה, והסתכלה עלי במבט של 'מה המוזרה הזו רוצה ממני?'.

מטפלת: איך הרגשת? 

נירית: "שאולי אני כן מוזרה ולא כמו כולם. אבל כל האחרות לא היה לי איתם את הקטע הזה…מבלבל לא יודעת".

מטפלת: "זה יפה לראות איך למרות שזה קשה את מצליחה לשים לב לשינוי. …שאת כבר לא נותנת לסיטואציה אחת לא נעימה לצבוע הכול באותו צבע. זה מרגש. את יכולה לחשוב על עוד משהו שעולה מההתנסות הזאת?"

נירית:  אולי שזה גם קשור לאיך שדיברתי, כי איתה משום מה לא הצלחתי לדבר בקול רם ואז היא לא הבינה.."

מטפלת: "מעניין, תמיד תפסת את הדיבור בלחש כמשהו ששומר עליך"

נירית: אבל הוא גורם שאני לא אהיה מובנת. כן אני יודעת (צוחקת) שלזה בדיוק התכוונת עם התנהגויות מגוננות שהן לא בדיוק שומרות עלי. אולי להפך…ואז אני נראית כזו מוזרה. חייזרית. כמו שהיא הסתכלה עלי. אחת שלא מבינה עניין, שלא יודעת להסתדר בעולם הזה.

מטפלת: זו הרגשה מכאיבה לראות בעיניים של מישהו שהוא לא מבין אותך, שהוא חושב שאתה חריג. אבל האם זה מה שהיא בוודאות חשבה? שאת חייזרית? איך את יודעת?

נירית: מהמבט שלה. ומהטון הגבוה. כאילו מה זו רוצה ממני, למה היא מדברת אלי בכלל בצורה מוזרה כזו. אני לא יודעת. זה מבט לועג ומתנשא אני די בטוחה בזה.

מטפלת: ויש עוד אפשרות להבין את המבט והטון, או שזה 100% זה?

נירית: אולי היא סתם חסרת סבלנות כי היא תמיד ממהרת. אבל אני בטוחה שנראיתי לה מוזרה.

מטפלת: איך את חושבת שהיא הייתה מגיבה לשכנה אחרת שהיא לא הבינה את דבריה

נירית: זו שאלה טובה. אני לא בטוחה. אבל אולי כמו אליי. האמת יש סיכוי די טוב שהטון הזה הוא לא רק אליי. שמעתי אותה פונה ככה גם לאחרים הרבה פעמים. טוב, היא לא סתם הפחידה אותי מהרגע הראשון. תמיד נראית ממהרת וחסרת סבלנות.

מטפלת: וואו! דברים נראים קצת אחרת פתאום. נשמע שאת אומרת שזה יותר שכנה חסרת סבלנות, מאשר משהו מאד חריג אצלך, לא?

נירית: יכול להיות….

מטפלת: יכול להיות מספיק לנו בשלב זה… אני שמחה שאת יכולה לראות עוד אפשרויות ובמיוחד שמחה שהמפגש עם השכנה הזו לא הרס לך הכול. ושאת יכולה להרגיש  טוב עם המבט שלך לאחרים ועם המבט של הרבה אחרים אליך. כי באמת יש לך ולעולם הרבה מה להרוויח מזה שתפסיקי להסתתר…

נירית מעט מובכת: אני מקווה… 

 

מהווינייטה הטיפולית ניתן לראות כיצד האתגור הקוגניטיבי חושף ומבסס שינוים המתחילים להתחולל בנירית בעקבות ההתנסויות החדשות. ברמה המעשית, נירית לומדת כי הימנעות והתנהגויות מגוננות כגון: השפלת מבט ודיבור בשקט אינן מפחיתות את מצוקתה אלא משמרות אותה. בעוד ששנים של הימנעות הותירו אותה חרדה מפני מפגשים אקראיים בחדר המדרגות, הרי ששבוע אחד של התנסות בחשיפה אפשר לרמת החרדה שלה לרדת. התנסות מסוג זה, לרוב מעוררת תקווה לגבי כך שחשיפות נוספות יפחיתו בסוף את המצוקה הכללית. ברמה הרגשית, נירית  מתוודעת לגילוי בעל עוצמה רגשית ניכרת. היא מגלה שיתכן שהיא איננה חלשה וחריגה כל כך. תחושת "החייזריות"  שליוותה אותה זמן רב, כבר איננה חד משמעית כי הרי ניכר שהאחרים מתייחסים אליה כאחד האדם. ברור שאין כאן תרופת קסם המשנה לאלתר חוויית עצמי שלילית שהתבססה היטב. אך נירית מעזה לבחון את תפיסותיה, וכך לגלות שהאחרים אינם מבודדים אותה, ושתגובותיהם אינם שיפוטיות או לועגות בהכרח. הגילוי הזה מאפשר לה להתחיל לזנוח את הדפוס ההימנעותי עליו נשענה, וכך היא יכולה לצבור חוויות חיוביות נוספות שבסופן יש אפשרות לשנוי אמיתי בחוויית העצמי שלה.

 

לאחר שבועיים של תרגול בחשיפות הנ"ל, שלושת המשימות כבר עוררו חרדה נמוכה בלבד והחלטנו יחד לעלות לשלב הבא בתרגול. בחרנו מספר משימות שכללו פנייה לאנשי שירות בנוכחות אנשים אחרים. נירית לקחה על עצמה את המשימות ברצינות רבה מה שעורר בי הערכה על עקשנותה להחלים. הייתי זמינה עבורה, ושוחחתי איתה בטלפון לפחות פעם בשבוע בנוסף לפגישה הטיפולית. חלק מהפגישות הוקדשו לשיחה על החשיפות עצמן, ואת חלקן האחר הקדשנו להבניה הקוגניטיבית הקשורה לתהליכי פוסט-אירוע. נירית שיתפה אותי במחשבות שהתעוררו בה אחרי החשיפות, ובחקירה משותפת, יכולנו לראות כיצד חשיפות מוצלחות מלוות בחלוף הזמן,ברומינציות פוסט-אירוע המתמקדות בצדדים השלילים של האירוע, בעוד שהצדדים החיובים שלו נזנחים בהדרגה. עבודה זו סייעה לנירית לשמר זיכרון חיובי יותר של ההתנסויות שלה, וכך נשמרה המוטיבציה שלה להמשיך להתנסות בחשיפות נוספות.

 

עבודה על קשב: החלק המאתגר יותר של עבודתנו נגע לחשיפות הקשורות להתנהלותה של נירית בעבודה. רשימת ההימנעויות של נירית מצביעה על כך שמצבים אלו מדורגים כמעוררי חרדה ברמה גבוהה ביותר. גם כשנירית העזה להתנסות, היא לרוב הרגישה מצוקה גבוהה ולא פעם הפסיקה באמצע חשיפה כשהיא משוכנעת שהתסמינים הפיזיולוגים שלה בולטים ושכולם סביבה בזים לה. מהתעמקות במצבים אלו ניכר היה כי קיימת הטיה ניכרת בהפניית הקשב של נירית. בכל עת בה ניסתה לפנות לקולגה, או להציג דבר מה בפני עמיתיה הייתה ממוקדת בתסמינים הגופניים שלה. היא הרגישה ביתר שאת את דפיקות הלב, את ההסמקה ואת ההזעה. בנוסף, הייתה משוכנעת שעמיתיה מבחינים בתסמינים הללו ולכן רואים בה אדם חלש ולא מתפקד. באחת מהפגישות שלנו הצעתי לנירית לתרגל אופנים שונים של תשומת לב לחוויות של ולמשימות שמבצעת. לצורך כך, גייסנו את בעלה ואחותה והחלטנו שהם יהיו בימים הקרובים קהל לתרגול של פרזנטציה קצרה. ביקשתי מנירית לתרגל  שני סוגים של פרזנטציות: בסוג הראשון, עליה להתמקד במהלך התרגול בשני דברים – תסמינים גופניים ותגובות של בעלה ואחותה. בסוג השני, עליה להציב לעצמה מטרות ברורות לפרזנטציה ובמהלך הצגתה להתמקד במטרות אלו ולבדוק האם עמדה בהם, מבלי להתייחס לפיזיולוגיה שלה או לתגובות האחרים. לאחר מכן, נירית התבקשה לסכם את התוצאות של הפרזנטציות השונות. נירית גילתה די מהר, כי ההתמקדות במשימה ובמטרות ספציפיות בתוכה, לא זאת בלבד שמפחיתה את החרדה, אלא אף גוררת ביצוע טוב יותר ופידבקים טובים יותר מהסביבה. לאחר שבוע של התנסויות כאלו, נירית ניסתה שוב להתמודד עם חשיפות בעבודה כשהפעם היא מתרגלת הפניית קשב למטרות פנימיות, והסטתו הלאה מתגובות האחרים או מתסמינים גופניים. אימון זה הביא לשיפור ניכר ונירית פרצה קדימה במגוון של התנסויות חיוביות בעבודה. התרגשתי לראות את נירית מועצמת וחווה תחושת שליטה גדולה יותר על חייה. היה זה השלב שבו נירית הפכה מלאת תקווה, והענן הדיכאוני החל סר מעליה ומתפוגג בהדרגה. כפי שקורה לא פעם, נירית צברה מגוון של פידבקים חיובים מעמיתיה. עברו כארבעה חודשים מתחילת הטיפול ונראה היה כי נירית מוכנה להתמודד עם המטלה שנמצאה בראש היררכית ההימנעויות שלה. היא התכוננה בטיפול להצגה של פרזנטציה בפני היחידה כולה. התנסות זו לא הניבה תוצאות מושלמות: נירית גמגמה מספר פעמים, ואחד הנושאים לא הועבר על ידה בצורה בהירה. יחד עם זאת, נירית הדגישה בעצמה שלא התרחש כל אסון, היא לא חשה מושפלת, ולא זכתה לביקורת או ללעג מעמיתיה.  נראה כי הדבר החשוב ביותר שלמדה על עצמה היה כי גם בעודה מתמודדת עם פחדיה הגדולים ביותר היא איננה מתרסקת, "ואסונות" כגון אלו, אליהם נערכה במשך שנים, מבוששים לבוא…

 

סיכום טיפול: שימור הישגים ומניעת התדרדרות : "אני כבר לא אסירה של החרדות שלי"

השלב האחרון של הטיפול מוקדש לסיכום הישגי הטיפול והכנה להתמודדות בהמשך (6). מדובר בעבודה משותפת של המטפל והמטופל במסגרתה נצביע על הישגי הטיפול, נסקור את הכלים והטכניקות בהם השתמשנו ונגדיר את הנושאים עליהם רצוי להמשיך לעבוד. ניתן לבחון יחד מצבים העלולים לשמש טריגרים להישנותה של חרדה, ולהיערך מראש להתמודדות איתם. 

 

בשתי פגישות הסיכום ניתן היה לראות בבירור את השינויים שהתחוללו. נירית לא "הפכה את עורה", היא לא תרה אחר חברים חדשים, לא חיפשה אחר הזדמנויות לעלות על במה, ולא אהבה אירועים הומי אדם. אך חייה בכל זאת השתנו מן הקצה אל הקצה. 

היא היטיבה לתאר זאת באמרה: "משא כבד כאילו ירד ממני. תראי, זה לא שהפכתי לחיית מסיבות או משהו. אבל בכל זאת, אני כבר לא אסירה של החרדות שלי. אני יודעת היום שאם יהיה משהו שמאד חשוב לי לעשות כדי להתקדם או כדי לעזור לעצמי אני אוכל לעשות אותו. וגם אם זה לא יהיה מושלם אני לא אתפרק מזה. הפחד מפגישה עם הבוס לא ימנע ממני לעשות טוב את העבודה. והפחד מלדבר עם הרופא לא יפריע לי מלשאול הכל כדי שאני אדע שטיפלתי בילד שלי הכי טוב שיש"

מטפלת: מה בעצם השתנה ואפשר את השינוי המרשים הזה שאת מתארת?

נירית: אני חושבת שלמדתי  שאסונות לא מתרחשים רוב הזמן. ושכנראה אנשים לא מחפשים אותי כדי להשפיל אותי….כל כך הרבה שנים הייתי עסוקה בלברוח מהדברים האלו. איכשהו זה שניסינו פה,שוב ושוב, להתמודד הראה לי שהאסונות האלו שדמיינתי לא ממש קורים. זה נתן לי כוח שלא ידעתי שיש לי בפנים. אני חושבת שהשנים האלו של הצמצום והבריחה שכנעו אותי שאני חריגה נורא, שאני פחות מאחרים, ואז פה כישלון ושם כישלון ולאט לאט נוצר דיכאון כזה. תחושה שאני לא שווה, שאני לא אמא טובה, שאני לא אצליח בעבודה. והטיפול הזה הכריח אותי להתמודד, וככה לגלות שאני יותר חזקה ממה שחשבתי. ואולי גם קיבלתי ביטחון שאפשר לשנות דברים. דברים  שנראו לי לגמרי חלק ממני השתנו, אפשר לשנות אם מתאמצים מאוד….

 

כפי שניתן לראות, נירית ראתה קשר ישיר בין התרגול בחשיפה לבין השינויים שהשיגה. היא התייחסה לשני היבטים שהתאפשרו הודות לחשיפה: האחד, נגע לתגלית שהתסריטים מהם חששה לרוב אינם מתרחשים. השני, נגע לשינויים התפיסתיים שהתחוללו בעקבות ההתנסויות החדשות. נירית החלה להטיל ספק בשתי אמונות יסוד שליליות שעמדו בבסיס מצוקתה. היא הצליחה להכיר בכך שאיננה חלשה, חריגה וחסרת יכולת. ובמקביל גילתה שהעולם הבינאישי איננו תוקפני ושיפוטי כפי שחוותה אותו עד כה. שינויים אלו לוו מייד בשיפור במצב הרוח, ביכולת לקוות לעתיד טוב יותר ולשיקום בהערכה העצמית של נירית שהייתה פגועה. נירית בעצמה הצביעה על הערך הרב בחשיפה וחשבה שהמשך תרגול חשיפתי יוכל יסייע לה בשמירה על הישגי הטיפול. שוחחנו על כך שעל נירית להיות ערה להרגליה ההימנעותיים, כאשר היא מרגישה ברצון להצטמצם ולהימנע שוב, כדאי יהיה לה דווקא להתמודד, לתת לחרדה לעלות ולשאת אותה. יחד חשבנו על טריגרים אפשריים העלולים לעלות את החרדה ואת הצורך להימנע. מצבים כמו: קידום בעבודה, עימות עם המנהל, והתמודדות עם דמויות סמכות במערכת החינוך כשהיא מלווה את ילדיה. בכל אחד מהמצבים הללו, כתבנו יחד תוכנית התמודדות אפשרית שיש בה שימוש בטכניקות שנלמדו. בנוסף, הדגשנו גם את הצורך לבחון מחשבות שליליות שעולות, ולנהל דו שיח מתמיד (עם עצמה ועם אנשים קרובים לה), שמטרתו לבדוק מחשבות אלטרנטיביות.  

בפגישה האחרונה והמרגשת שלנו, השארתי כדרכי את הדלת פתוחה עבור נירית בהזמנה ברורה לחזור ולהיעזר אם תרגיש צורך בכך. כשליוותי אותה אל הדלת בפעם האחרונה הבטתי באשה זקופה וחיונית שלמדה משהו חשוב על יכולתה להלחם באומץ לב על האפשרות לחיות את חייה באופן מלא שאיננו מוגבל עוד בסורגי הביישנות והחרדה. 

 

דיון

במאמר זה הוצגה גישה התנהגותית קוגניטיבית לטיפול בחרדה חברתית דרך סיפור הטיפול בנירית. בעזרת שיטות, שיעילותן בדוקה, מעגל החרדה נשבר, והדרך שבה נירית חייה את חייה השתנתה. חלה תפנית משמעותית באופן בו נירית תופסת את עצמה, את יכולותיה, ואת הסכנה הגלומה במפגש עם האחר, ובמקביל חל שיפור במצב רוחה הכללי ובאיכות החיים שלה.

במסגרת טיפולית מעין זו, החשיפה של האדם לחוויות חדשות מאפשרת לו ללמוד עובדות חדשות על העולם ועל הדרך שהוא מסוגל להתנהל ולתפקד בו. למידה זו מרחיבה ומגמישה את האופן שבו הוא בוחן את המציאות ואת עצמו. שינוי זה נוגע בחוויות משמעותיות עבור המטופל ואולי בשל כך מופיעים גם שינויים חיוביים בחוויה הרגשית שלו.

בעינינו, טיפול קוגניטיבי התנהגותי מעבר להיותו יעיל בהפחתת החרדה, לרוב מבוסס על ליווי של המטופל באופן אמפאתי וקרוב חוויה. טיפול מסוג זה מכוון ,בשפה ברורה וישירה, אל המצוקה הנחווית של המטופל. הפנייה הישירה תורמת להיווצרות ברית טיפולית מהירה על בסיס המשגה משותפת ותחושה של הבנה הדדית. 

כפועל יוצא של ההתמודדות הישירה עם החרדה, הטיפול עלול לעורר קושי רב. בהקשר זה, אנו רואים חשיבות גדולה בליווי של המטופל לאורך התהליך. חווית שיתוף הפעולה, בין המטפל למטופל, למול החרדה יכולה לעורר תחושה של מובנות וחוויה של הפחתה בבדידות. כאשר המטפל מצליח לנסוך בטחון ששיטת הטיפול טובה ושהוא מקצועי בה, המטופל יכול לחוש שיש כאן מישהו שאפשר לסמוך עליו, ושיחד אתו אפשר לפסוע אל המעוזים מעוררי האימה ולהתמודד עמם. 

כך, המסגרת הטיפולית, מעוררת בטחון, מייצרת אופטימיות ומהווה בסיס יציב שבו ניתן לעשות שימוש בשיטות מבוססות מחקר, שתורמות להפחתת המצוקה ומשאירות את המטופל עם חווית מסוגלות ויכולת בהתמודדות עם קשייו.  

 

מקורות

1. Bruch MA, Fallon M, & Heimberg RG (2003). Social phobia and difficulties in occupational adjustment. Journal of Counseling Psychology, 50, 109-117. 
2. Liebowitz MR, Heimberg RG, Fresco DM, Travers J, & Stein MB (2000). Social phobia or social anxiety disorder: What’s in a name? Archives of General Psychiatry, 57, 191-198.
3. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th Ed., TR). Washington, DC: American Psychiatric Association.
4. deWitt, DJ, Ogborne A, Offord DR, MacDonald K (1999). Antecedents of the risk of recovery from DSM-III-R social phobia. Psychological Medicine, 29, 569-582. 
5. Kessler RC (2003). The impairments caused by social phobia in the general population: Implications for intervention. Acta Psychiatrica Scandinavica, 108, 19-27.
6. Heimberg RG, & Becker RE (2002). Treatment of social fears and phobias. New York: Guilford Press. 
7. Rodebaugh TL, Holaway RM, & Heimberg RG (2004). The treatment of social anxiety disorder. Clinical Psychology Review, 24, 883-908. 
8. Fedoroff IC, & Taylor S (2001). Psychological and pharmacological treatments for social phobia: A meta-analysis. Journal of Clinical Psychopharmacology, 21, 311-324.
9. Marom S, Gilboa-Schechtman E, Aderka IM, Weizman A, & Hermesh H (2009). The impact of depression on treatment effectiveness and gains maintenance in social phobia: A naturalistic study of cognitive behavior group therapy. Depression and Anxiety, 26, 289-300.
10. Erwin, BA, Heimberg RG, Juster H, & Mindlin M (2002). Comorbid anxiety and mood disorders among persons with social anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 40, 19-35.
11. Foa EB, & Kozak MJ (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20-35.
12. Clark DM, & Wells A (1995). A cognitive model of social phobia. In RG Heimberg, MR Liebowitz, DA Hope, FR Schneier (Eds.), Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment. New York: Guilford Press.
13. Gilbert P & Trower P (2001). Evolution and process in social anxiety. In WR Crozier, & LE Alden (Eds.), International handbook of social anxiety: Concepts, research and interventions relating to the self and shyness (pp. 259-279). Chichester, England: J. Wiley & Sons.
14. Stopa L, & Clark DM (1993). Cognitive processes in social phobia. Behaviour Research and  Therapy, 31, 255–267.
15. Abbott MJ, & Rapee RM (2004). Post-event rumination and negative self-appraisal in social phobia before and after treatment. Journal of Abnormal Psychology, 113, 136-144.  
16. Aderka IM (2009). Factors affecting treatment efficacy in social phobia: The use of video feedback and individual vs. group formats. Journal of Anxiety disorders, 23, 12-17.
17. Wild J, Hackmann A, Clark DM (2007).When the present visits the past: Updating traumatic memories in social phobia. Journal of Behavioral Therapy and  Experimental Psychiatry, 38(4), 386-401.
18. Schmidt NB, Richey JA, Buckner JD, & Timpano KR (2009). Attention training for generalized social anxiety disorder. Journal of Abnormal Psychology, 118(1), 5-14.