שאלון למתנדב

ת.ז.:
מטעם ארגון:
שם :
שם משפחה :
תאריך
תאריך לידה:
מספר טלפון:
כתובת מייל:
כתובת מגורים:
תחום עיסוק:
ארץ לידה:
האם אתה (הקף ספרה מתאימה):
גיל:
מצב משפחתי:
השתייכות דתית:
1. היכן התנדבת?
2. מתי התנדבת? .... מתי הסתיימה ההתנדבות.
3. מה עשית במסגרת ההתנדבות?
4. האם היית מגדיר את ה 7.10 כאירוע המרכזי והמשמעותי בחייך?
5. האם יש ארוע במהלך ההתנדבות שאתה עדיין עסוק בו או/ו מרגיש ששינה את התפיסות שלך לגבי עצמך או לגבי העולם? אם כן תאר אותו בקצרה
6. האם אתה מעוניין לקבל פגישות טיפוליות מאיש מקצוע כדי להתמודד עם חוויות מהשנה האחרונה?
ילדים:
האם החלפת מקום מגורים בגלל המלחמה?
האם טופלת בטיפול שיחתי טרם פרוץ המלחמה?
האם טופלת בטיפול תרופתי (פסיכיאטרי) טרם פרוץ המלחמה?
האם קיבלת במהלך המלחמה שירותי בריאות הנפש?
באיזו מידה אירועים הבאים קרו לך מאז תחילת המלחמה?
יותר מפעם אחת ביום
אחת ליום
מספר פעמים בשבוע
אחת לשבוע
פעמים ספורות
כלל לא
1
השתתפתי בלחימה
2
נפגעתי באופן פיזי
3
הרגשתי איום ממשי לחיי
4
ראיתי גופות של אנשים באזור בו התנהלה לחימה
5
ראיתי פצועים באזור בו התנהלה לחימה
6
נדרשתי להסגר בביתי/בממ״ד
7
נקלעתי לאזור ללא מרחב מוגן במהלך אזעקה
8
הייתי במקום שספג ירי או תקיפה ישירה
9
רכוש פרטי שלי נפגע בעקבות המלחמה
10
חוויתי אובדן של שירותים בסיסיים (למשל מים, חשמל, אספקת מזון)
יותר מפעם אחת ביום
אחת ליום
מספר פעמים בשבוע
אחת לשבוע
פעמים ספורות
כלל לא
1
אדם קרוב לי נפגע פיזית מהמלחמה
2
אדם קרוב לי נפגע נפשית מהמלחמה
3
הייתי במצב שבו לא יכולתי לתקשר עם אנשים קרובים ודאגתי לשלומם
4
קראתי עדויות הכוללות תיאור של פגיעה משמעותית בגוף או בנפש
5
שמעתי עדויות הכוללות תיאור של פגיעה משמעותית בגוף או בנפש
6
ראיתי צילומים קשים הקשורים למלחמה
7
ראיתי סרטונים קשים הקשורים למלחמה
8
נחשפתי להרס (שכונות, בתים פרטיים, רכבים) כתוצאה מהמלחמה
9
נחשפתי לאנשים שנעקרו מבתיהם
10
נחשפתי באופן מתמשך לסיפורים ו/או מראות קשים מהמלחמה במסגרת תפקידי

להלן רשימה של בעיות ותלונות שיש לעתים לאנשים בתגובה לחוויית מלחיצות. אנא הקף\הקיפי באיזה מידה הבעיה זו הטרידה אותך במהלך החודש האחרון.

במהלך החודש האחרון, עד כמה הטרידו אותך:
בכלל לא
במידה מועטה
במידה בינונית
במידה רבה
במידה רבה מאד
1
זיכרונות חוזרים, מטרידים ובלתי רצויים?
2
חלומות חוזרים ומטרידים?
3
לפתע הרגשת או התנהגת כאילו החוויה המלחיצה ממש מתרחשת שוב (כאילו ממש חזרת לשם וחווית את החוויה מחדש)?
4
הרגשת מוטרד מאד כשמשהו הזכיר לך את החוויה המלחיצה?
5
היו לך תגובות פיזיות חזקות כשמשהו הזכיר לך את החוויה המלחיצה (למשל, דפיקות לב, קשיי נשימה, הזעה)?
6
נמנעת מתזכורות פנימיות לחוויה המלחיצה (למשל, מחשבות, רגשות או תחושות פיזיות)?
7
נמנעת מתזכורות חיצוניות לחוויה המלחיצה (למשל, אנשים, מקומות, שיחות, חפצים או סיטואציות)?
8
היה לך קושי לזכור חלקים חשובים של החוויה המלחיצה?
9
היו לך אמונות שליליות חזקות לגבי עצמך, לגבי אנשים אחרים, או לגבי העולם (למשל, מחשבות כמו: "אני רע", "משהו מאד לא בסדר איתי", "אי אפשר לסמוך על אף אחד", "העולם הוא מקום מסוכן לחלוטין")?
10
האשמת מאד את עצמך או מישהו אחר בחוויה המלחיצה או במה שקרה אחריה?
11
היו לך תחושות שליליות חזקות, כגון פחד, אימה, כעס, אשמה או בושה?
12
איבדת עניין בפעילויות שבעבר נהנית מהן?
13
הרגשת מרוחק או מנותק מאנשים אחרים?
14
התקשית לחוות רגשות חיוביים (למשל, לא היית מסוגל לחוש אהבה כלפי האנשים הקרובים אלייך, או שחשת קהה מבחינה רגשית)?
15
הרגשת עצבני או כועס, או שהתנהגת באגרסיביות?
16
לקחת יותר מדי סיכונים או שעשית דברים שגרמו לך נזק?
17
היית דרוך מאד או ערני מאד או בתחושת "על המשמר"?
18
הרגשת שניתן להבהיל אותך בקלות וכל דבר מקפיץ אותך?
19
היה לך קשה להתרכז?
20
התקשית להירדם או לישון?

במהלך השבועיים האחרונים, באיזו תדירות היית מוטרד מהבעיות הבאות: סמן את תשובתך בסולם של מ-0 (כלל לא) ועד ל-3 (כמעט כל יום).

0

כלל לא
1

כמה ימים
2

יותר ממחצית הימים
3

כמעט כל יום
1
עניין או הנאה מועטת מעשיית דברים
2
תחושת דכדוך, דיכאון או חוסר תקווה
3
קשיים בהירדמות או בשינה רציפה, או עודף שינה
4
תחושה של עייפות או אנרגיה מועטה
5
תיאבון מועט או אכילת יתר
6
מרגיש רע לגבי עצמך, מרגיש שאתה כישלון או שאכזבת את עצמך או את משפחתך
7
קושי להתרכז בדברים כמו קריאה בעיתון או צפייה בטלוויזיה
8
תנועה או דיבור איטיים עד כדי כך שאנשים אחרים שמים לב לכך, או ההיפך – הייתי חסר שקט ומנוחה כך שהסתובבתי יותר מן הרגיל
9
מחשבות שעדיף לו הייתי מת או מחשבות על פגיעה בעצמי בדרך כלשהי

במהלך השבועיים האחרונים, באיזו תדירות היית מוטרד מהבעיות הבאות: סמן את תשובתך בסולם של מ-0 (כלל לא) ועד ל-3 (כמעט כל יום).

0
1
2
3
1
הרגשתי עצבני, חרד או מתוח מאוד
2
לא הייתי מסוגל להפסיק לדאוג או לשלוט בדאגה
3
הייתי מודאג יותר מידי בנוגע לדברים שונים
4
התקשיתי להירגע
5
הייתי כל כך חסר מנוחה שהיה לי קשה לשבת מבלי לנוע
6
הייתי מתעצבן או מתרגז בקלות
7
פחדתי כאילו משהו נורא עלול לקרות

הטופס נשלח בהצלחה צוות שבע פלוס ייצור קשר בהקדם תודה על סבלנותך

לתרומות
דילוג לתוכן